Бронхиальная астма, аллергический ринит
1.Этиология и эпидемиология
2.Клиническая классификация
3.Патогенез развития
4.Клинические проявления
5.Диагностика, лечение, профилактика
Занятие
Бронхиальная астма (БА). Код по МКБ 10: БА - J 45.0-J 45.9, J 46 - астматический статус
Определение: хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима спонтанно или под влиянием лечения.
Распространенность в популяции: По данным ВОЗ бронхиальная астма (БА) поражает до 235 млн человек во всем мире и ежегодная смертность от астмы по оценкам мировых экспертов составляет 250 тыс. человек. Основным международным документом регламентирующим БА является GINA (Глобальная стратегия управления и предотвращения БА). По данным экспертов GINA в различных странах мира частота встречаемости БА колеблется от 1-18%. В России распространенность БА среди взрослых – 5-7 %, среди детей – 5-12%. Половая распространённость – до 14 лет чаще болеют мальчики, во взрослом возрасте преобладают женщины. Частота БА неуклонно увеличивается во всех возрастных группах. Заболеваемость БА традиционно выше в развитых странах, а смертность выше в странах «третьего мира». Основные причины смертности – отсутствие адекватной противовоспалительной терапии и неоказание неотложной помощи во время приступа. В нашей стране показатели смертности низкие (менее 1:100 000), хотя в последние годы отмечается рост этих показателей в крупных городах.
Факторами риска БА является наследственная отягощённость, наличие атопических заболеваний в анамнезе, контакт с аэроаллергенами, профессиональная аллергизация (латекс для мед.работников, мука, пыльца, плесень и пр.), табачный дым, ожирение, низкий социальный статус, диета.
БА гетерогенное заболевание, ключевым фактором которого является хроническое воспаление, проявляющийся в кооперации макрофагов, дендритных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, плазматической клетки. В 70% случаев это аллергический IgE зависимый процесс, в остальных случаях – эозинофильное, не ассоциированное с IgE воспаление или нейтрофильное воспаление.
После первичного попадания антигена в организм происходит первичная сенсибилизация, при участии Th2 – хелперов, активация B – лимфоцитов, образование клеток памяти и образование специфических антител IgE. Специфические IgE взаимодействуют с рецептором на поверхности тучных клеток. При повторном попадании АГ происходит выброс гистамина, ИЛ5, ИЛ9, ИЛ13, что ведет к активации эффекторных клеток в стенке бронха: гиперпродукции слизи, бронхоконстрикции, активации фибробластов и ремоделированию стенки в исходе процесса.
Диагностика: Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой̆ обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgE в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.
Следует отметить, что атопическая БА составляет около 75% от общего количества больных, то есть каждый четвертый больной с астмой не имеет повышение уровня IgE крови и положительных кожных аллергологических тестов.
Исследование функции внешнего дыхания являются вспомогательным при постановке диагноза. В практическом здравоохранении широкую распространённость получили методики обследования, направленные на исследование ФВД путем измерения физических параметров: объемов, скорости потока, механического колебания грудной клетки, исследование газового состава выдыхаемого воздуха.
БА лёгкого течения, составляющая до 60% в популяции больных, как правило, протекает с минимальным изменением ФВД в период ремиссии, что не означает отсутствие БА и следовательно морфологических и иммунохимических изменений в дыхательных путях.
Наиболее характерные клинические признаки БА для взрослых:
· Анамнез: начало в детском и юношеском возрасте, предшествующий атопический дерматит, наличие аллергического ринита, особенно круглогодичного (риск развития БА при круглогодичном рините в 4-5 раз выше чем при сезонном), отягощенный семейный анамнез по атопическим болезням (АД, АР, БА), нет связи с длительным курением, повторяющиеся непостоянные симптомы.
· Клинические признаки: «wheezing» – дистанционные сухие хрипы, малопродуктивный кашель, с усилением симптомов после физической нагрузки, холодного воздуха, контакта с аэроллергеном (реже с аллергенами пищи), НПВС, бета – блокаторами. Одышка, кашель с ночной симптоматикой (2-4 часа утра с пробуждениями, удушьем), хороший эффект об бронхолитиков (сальбутамол), гормонов. Характерные феномены при аускультации: жесткое дыхание, удлинение выдоха, тахипноэ с инспираторной одышкой, сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе.
· Инструментальные тесты, исследующие функцию внешнего дыхания и доказывающие гиперреактивность бронхов. Наиболее важными являются спирография, пикфлоуметрия, менее распространены бодиплетизмография, пневмотахометрия, исследование уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Спирография – метод графического отображения изменений легочных объёмов во временном интервале в процессе выполнения определенных дыхательных маневров. Основные показатели: жизненная емкость легких (VC), форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FVC1), пиковая скорость выдоха (PEF). Кривая полученная у здорового человека напоминает треугольник, у больного БА – отмечается провисание графика за счет снижения ряда показателей. Имеют место низкие показатели FVC, FVC1, PEF, обратимость бронхиальной обструкции более 12% после пробы с бронхолитиком.
Также подсчитывается рад индексов. Индекс Тиффно – это отношение объёма форсированного выдоха за 1 сек. к жизненной ёмкостилёгких, выраженное в процентах и рассчитанное по формуле: FEV1/VC × 100. Индекс Генслера – отношение ОФВ1 к форсированной ЖЕЛ, выраженный в процентах: FEV1/FVC × 100. При нормальной легочной функции для выявления скрытой обструкции в крупных центрах применяют провокационные пробы с метахлином, манитом, аллергенами.
Пикфлоуметрия - исследование пиковой скорости выдоха с помощью механического портативного прибора – пикфлоуметра, осуществляемого больным в домашних условиях. Врачу предоставляются результаты, занесенные в дневник. Подсчитывается вариабельность ПСВ в течение суток, в течение недели.
Лабораторная диагностика – эозинофилия крови, мокроты, в мазках из носа; повышение общего и специфического IgE крови, положительные pricktest (кожные пробы).
Дифференциальный диагноз: синдром хронического кашля (гипер-вентиляционный синдром, синдром дисфункции голосовых связок, ГЭРБ, риниты, заболевания сердца, легочный фиброз). Наличие бронхиальной обструкции (ХОБЛ, бронхоэктазы, инородное тело, облитерирующий бронхиолит, стеноз крупных дыхательных путей, рак легких, саркоидоз.
Особый интерес представляется сочетание астмы и ХОБЛ, т.н. ACOS - overlap – синдром. Часто больные с БА курят долго и у них может развиться хроническое смешанное (эозинофильное +нейтрофильное) воспаление и наоборот, больной с ХОБЛ может иметь в анамнезе сенсибилизацию к аэроаллергенам. Эффективность терапии у таких пациентов будет зависеть от преобладающего типа воспаления. Появление эозинофилии в периферической крови более 3%, в мокроте более 3% говорит о необходимости добавления в терапию пациента с ХОБЛ ингаляционных ГКС. У данной группы пациентов они показывают достаточную эффективность.
Таблица сравнения астмы и ХОБЛ.
| Таблица 1. Наиболее характерные черты астмы, ХОБЛ и overlapACOS | |||
| Показатель | Астма | ХОБЛ | ACOS |
| Возраст начала | Обычно в детстве, но может начаться в любом возрасте | Обычно в возрасте более 40 лет | Обычно в возрасте более 40 лет.но могут быть симптомы в детском или подростковом возрасте |
| Характеристика респираторных симптомов | Симптомы варьируют, часто ограничивая активность. Частые триггеры: ФН. эмоциональное напряжение, пыль или контакт с аллергенами | Хронические, часто продолжительные симптомы, особенно при ФН. с днями, при которых «лучше» или «хуже» | Респираторные симптомы, включая одышку при ФН персистируют, но может быть заметная вариабельность |
| Функция легких | Вариабельное ограничение воздушного потока (например, обратимость обструкции (БДТ) или гиперреактивность воздухоносных путей) в настоящее время или ранее | ОФВ, может возрасти благодаря терапии, но 0ФВ1/ФЖЕЛ<0.7 остается | Ограничение воздушного потока не полностью обратимо, но имеется (сейчас или ранее) вариабельность |
| Функция легких в межприступный период | Может быть нормальной | Персистирующее ограничение воздушного потока | Персистирующее ограничение воздушного потока |
| Анамнез | У многих пациентов - аллергия и история астмы в детстве и/или семейный анамнез астмы | История экспозиции раздражающих частиц или газов (в основном курение или сжигание биомассы) | Часто история диагностированной астмы (сейчас или ранее), аллергии, семейного анамнеза астмы и/или история контактов с раздражающими частицами или газами |
| Особенности течения | Часто улучшается спонтанно или при лечении, но может приводить к развитию фиксированного ограничения воздушного потока | Обычно медленное прогрессирование годами, несмотря на лечение | Симптомы частично, но значительно уменьшаются при лечении: обычно прогрессируют: высокая потребность в лечении |
| Рентгенологическое исследование | Обычно нормальная картина | Тяжелая гиперинфляция и другие признаки ХОБЛ | Аналогично ХОБЛ |
| Обострения | Бывают обострения, но риск развития может быть значительно снижен при лечении | Количество обострений может быть уменьшено при лечении: коморбидность способствует ухудшению состояния | Обострения могут быть чаще, чем при ХОБЛ. но их количество уменьшается при лечении: коморбидность способствует ухудшению состояния |
| Характеристика типичного воспаления в бронхиальном дереве | Эозинофилы или нейтрофилы | Нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в воздухоносных путях, может быть системное воспаление | Эозинофилы и/или нейтрофилы в мокроте |
| Примечаниефн - физическая нагрузка БДТ - бронходилатационный тост; фжел - форсированная жизненная емкость легких |
Классификация. Международная классификация болезней (МКБ 10) выделяет 3 формы БА не зависимо от возраста: с преобладанием аллергического компонента, неаллергическая, смешанная и неуточненная.
Несмотря на рекомендации GINA в России существует классификация по степени тяжести. Она сохранена в основном для административных целей, в соответствии с данной классификацией определяются льготные категории больных.
Выделяется 4 степени тяжести болезни: интермиттирующая и перситирующая (легкая среднетяжелая, тяжелая).
Легкая интермиттирующая – приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю), короткие обострения. Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц), ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормы, разброс ПСВ менее 20%.
Легкая персистирующая – симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность. Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц, ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормы, разброс ПСВ 20-30%.
Среднетяжелая персистирующая – приступы астмы возникают практически ежедневно. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю). ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60% до 80% от нормальной величины. Разброс ПСВ более 30%.
Тяжелая персистирующая – приступы болезни возникают ежедневно. Ночные приступы астмы случаются очень часто. Ограничение физической активности. ОФВ1 или ПСВ составляют около 60% от нормы. Разброс ПСВ более 30%.
Контроль над БА. В настоящее время принята концепция управления заболеванием по уровню контроля. Течение бронхиальной астмы всегда сопровождается жалобами больного и есть прямая корреляция между количеством жалоб со смертностью и инвалидизацией. В конце 90 – х годов, появляется понятие «контроля/неконтроля» над симптомами. Смысл понятия – это оценка врачом и больным своих симптомов и коррекция объема терапии, образа жизни и быта (т.к. называемый менеджмент БА) на основании этой оценки.
С 2014 года GINA выделяет 4 вопроса, на которые должен ответить больной:
ü Есть ли дневные симптомы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
ü Есть ночные пробуждения из-за астмы?
ü Использовали вы препараты для купирования приступа чаще, чем 2 раза в неделю?
ü Испытывали вы любое ограничение физической активности из за астмы?
Астма является контролируемой, если получено 4 отрицательных ответа. При 1–2 положительных ответах – частично контролируемой, при 3-4 – неконтролируемой. Для оценки астмы также используются опросники АСТ 25, АСТ детский, ACQ5, которые тоже хорошо коррелируют с уровнем контроля.
Кроме того с 2014 года введено понятие факторов риска, наличие хотя бы одного фактора риска в анамнезе диктует необходимость назначения базовой терапии больному. К таким факторам относятгоспитализация поповоду обострения БА, потребовшее интубации или ОРИТ, использование сальбутамола более 200 доз/мес (1 балончик), низкий ОФВ1 – менее 60%, эозинофилия крови или мокроты, неправильная техника ингаляций, контакт с триггерами,курение, социальные и экономические факторы, ожирение, беременность.
Терапия БА. На сегодняшний момент БА – неизлечимое хроническое заболевание. Задача терапии – достижение полного исчезновения симптомов, т.е. контроля над хроническим воспалением бронхов. Основные препараты должны эффективно блокировать ведущие звенья патогенеза.
В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. Показано, что они эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают смертность, частоту и тяжесть обострений.
Существует 5 ступеней терапии БА. (препараты написаны в порядке предпочтения)
1. Отсутствие постоянной базовой терапии, применение бронхолитиков короткого действия (КДБА) по потребности - (если более 2-3 раз в неделю – необходима базовая терапия).
2. Применение низких доз иГКС, альтернатива – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллинов продленного действия (использование затруднено из – за необходимости мониторинга препарата в крови, отсутствие в РФ препарата со стабильной фармакодинамикой). Кромоны не рекомендованы GINAпоследних лет по причине крайне низкой эффективности и низкогокомплайнса.
3. Увеличение дозы иГКС в 2 раза, добавление к иГКС других препаратов.
Возможны 3 комбинации – иГКС + бронхолитик длительного действия (ДДБА), иГКС + антагонист лейкотриеновых рецепторов, иГКС + теофиллин с замедленным высвобождением. Предпочтительным является комбинация иГКС+ ДДБА
4. Средние/высокие дозы иГКС+ДДБА (длительно действующие бронхолитики), высокие дозы иГКС + антагонист лейкотриеновых рецепторов или теофиллин с замедленным высвобождением.
5. Последняя ступень терапии включает в себя высокие дозы препаратов 4 ступени + оральные стероиды и рассмотрение возможности применения моноклональных антител к важнейшим цитокинам воспаления при БА. В РФ зарегистрирован 1 препарат – моноклональные антитела к IgE – омализумаб.
На всех ступенях терапии симптомы купируют ингаляциями короткодействующих бронхолитиков по потребности, с 3 ступени альтернатива КДБА – формотерол + иГКС в одном ингаляторе.
Назначение препаратов системных ГКС в качестве базовой терапии у пациентов, которые могут контролироваться более безопасными препаратами ступеней 1–4 – недопустимо!
Терапия назначается длительно, каждые 3–6 месяцев терапия должна пересматриваться. Если достигнут полный контроль, то возможен переход на ступень вверх, путем уменьшения дозы иГКС на 25-50%.
Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.
Таблица соответствия препаратов и доз ингаляционных глюкокортикостероидов
(GINA 2011-2014.). В скобках – дозы для детей 6-11 лет. Курсивом выделены комбинированные препараты, содержащие выбранный ГКС
| Название препарата | Коммерческие названия | Низкие дозы | Средние дозы | Высокие дозы |
| Беклометазонадипропионат ХФУ (фреоновый ингалятор) | 200-500 (100-200) | 500-100 (200-400) | Более 1000 (400) | |
| Беклометазонадипропионат ГФА (безфреоновый ингалятор) | Беклозон эко, кленил, Фостер | 100-200 (50-100) | 200-400 (100-200) | Более 400 (до 200) |
| Будесонид (ДПИ) | Пульмикорттурбухаллер, Тафенноволайзер, будесонидизихейлер, бенакорт, форадилкомби, симбикорт, | 200-400 (100-200) | 400-800 (200-400) | Более 800 (400) |
| Флутиказонапропионат (ДПИ) | Серетидмультидиск | 100-250 (100-200) | 250-500 (200-400) | Более 500 (400) |
| Флутиказонапропионат (ГФА ДАИ) | Фликсотид, Серетид, сальмекорт, тевакомб | 100 – 250 (100-200) | 250-500 (200-500) | Более 500 (500) |
| Мометазонафуроат (ДПИ) | Асманекс | 200 (100) | 400 -800 (200) | Более 800 (400) |
| циклесонид | Альвеско | 80-160 (80) | 160-320 (80-160) | Более 320 (160) |
Таблица начальных доз для детей младше 5 лет, при необходимости доза удваивается (GINA 2014)
| Препарат | Коммерческое название | Низкая суточная доза, мкг |
| Беклометазондипропионат ХФА | Беклазон ЭКО легкое дыхание | |
| Будесониднебулы | Пульмикорт, будесонид | |
| Флутиказонпропионат ХФА | фликсотид | |
| Циклесонид | Альвеско (в РФ с 6 лет, в ЕС с 4) |
Антигенспецифическая терапия является признанным методом лечения аллергических заболеваний, назначается при персистирующей БА, аллергическом рините, позволяет уменьшить дозу иГКС, снизить частоту обострений, предотвратить переход ринита в астму. Принцип основан на введении в организм пациента антигенов причиннозначимого аллергена в возрастающих дозах, после чего происходитвыработка аллергенспецифических IgG4, IgA, предположительно блокирующих специфический IgE, снижается количество активированных эозинофиллов, тучных клеток, лимфоцитов CD3+, CD4+, увеличивается количество рецепторов CD25, продукция ИЛ2, ИЛ12, ИЛ18, увеличивается продукция фактора некроза опухоли. Таким образом, происходит активация Th1 иммунного ответа путем изменения соотношения в субпопуляциях лимфоцитов. Возникает феномен Т- лимфоцитарной толерантности.
Следует учитывать факторы, которые переводят астму в трудноконтролируемую, больным требуются большие дозы препаратов: курение, ожирение, контакт с профессиональными аллергенами, отсутствие регулярной физической активности, применение лекарственных средств аспирина, НПВС, бета – блокаторов, простагландина F2a, депрессия, пищевая непереносимость.
Профилактика.
Первичная – существуют доказательства эффективности – грудное вскармливание, ограничение в питании беременной рыбьего жира, селена, витамина E.
Нет доказательств – элиминация аллергена, раннее назначение молочных смесей, АСИТ, вирусная инфекция.
Вторичная – прекращение контакта с аллергеном имеет ограниченное значение по мнению экспертов GINA, однако прямой контакт с аллергеном провоцирует обострение, поэтому определенная польза элиминационной терапии существует.
Перспективы вторичной профилактики – избегать поллютантов, борьба с клещами домашней пыли, избегать содержания домашних животных в семьях аллергиков, отказ от курения, проведение АСИТ.
Диетические рекомендации – диета при атопической БА строится с учетом перекрестной чувствительности (аэроаллергены и пищевые аллергены имеют общие или перекрестнореагирующие детерминанты), избегать гистаминолибераторов, сульфитов (картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино). Профилактика ожирения – диета с большим количеством фруктов и овощей.
Нетрадиционная медицина – нет убедительных доказательств эффективности.
Обучение пациентов (проведение АСТМА-школ, дневники самоконтроля, индивидуальные планы ведения пациентов) и физ. реабилитация улучшают течение БА
Следует четко понимать, что БА – хроническое прогрессирующее заболевание. Это особая группа пациентов с изменённым иммунным статусом. Частота нежелательных явлений у них будет значительно выше. Аллергические IgE-зависимые реакции на медикаменты, наркоз, латекс способны вызвать приступ астмы, аллергическую крапивницу, ангионевротический отек. У больных БА с неконтролируемым течением выше риск псевдоаллергических реакций (не IgE – опосредованных) из-за способности местных анестетиков высвобождать гистамин из тучных клеток, что вызывает различные реакции гиперчувствительности немедленного типа – отек Квинке, крапивницу, анафилаксию.
Частота осложнений будет выше в период обострения, неконтролируемого течения, в период цветения этиологически значимых растений, при злоупотреблении алкоголем, токсическом действии дыма, курении.
Больные БА часто получают терапию бронхолитиками. Некоторые пациенты склонны злоупотреблять бета-агонистами. Чувство стресса, испытываемое больным перед визитом к стоматологу, может провоцировать приступ или увеличивать дозу сальбутамола. Применение препаратов адреналина (эпинефрина) у таких больных увеличивает частоту нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно- сосудистой системы: тахикардию, аритмию, стенокардию, коллапс.
При применении теофиллинов длительного действия часто возникает головокружение, тошнота, тахикардия. Применение средств для общей анестезии увеличивает риск желудочковых аритмий.
Ингибиторы лейкотриенов способны вызывать депрессию и агрессивность.
БА является серьезным коморбидным состоянием, требующем особого внимания со стороны врача любой специальности. Необходим внимательный сбор аллергического анамнеза, выяснение терапии, которую получает больной, что позволит избежать трагических ошибок в практике.