Ведущая роль в диагностике АР принадлежит аллергологическому анамнезу и клинике. Анамнез наиболее часто указывает на атопию в семье. Атопические заболевания генетически детерминированы, если у одного из родителей аллергическое заболевание, у детей вероятность более 60%. Как правило, в раннем детстве у пациентов есть указания на атопический дерматит, эпизоды бронхобструкции, рецидивирующая крапивница, лекарственная и инсектная аллергия
Основные симптомы
Ø Ринорея – прозрачное отделяемое из носа
Ø Зуд, потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика»
Ø Зуд неба и глотки
Ø Чихание
Ø Заложенность носа, дыхание через рот, храп, аллергические круги под глазами
Дополнительные симптомы
Ø Кашель
Ø Боль в ушах при изменении давления (в полете) вследствие дисфункции евстахиевой трубы.
Ø Снижение слуха при развитии хронического среднего отита
Ø Нарушение сна, усталость, раздражительность.
Ø Головная боль, боль в лицевой области.
Ø Гипо- и аносмия, запах изо рта.
Важная роль принадлежит осмотру ЛОР – осмотру (передняя риноскопия)
Ø Обострение сезонного ринита – зачительное количество водянистого секрета, отек носовых раковин, гиперемия слизистой
Ø Круглогодичный ринит – серый или цианотичный цвет слизистой, «мраморность» (симптом Воячека).
Симптоматика зависит от формы аллергического ринита. Всегда следует обращать внимание на «беспричинную» заложенность носа, утреннее чихание и зуд в носу, учащение ринитов в теплое время года, появление симптоматики после контакта с причинным аллергеном.
Круглогодичный ринит с бытовой сенсибилизацией ухудшается при уборке помещений (клещ Dermatophagoides), контакте с шерстью и эпителием животных (эпидермальная аллергия), в сырых помещениях, контакте с домашними растениями, прелой листвой, продуктами брожения (аллергия на плесень).
Обострения сезонных ринитов для территории СКФО и ЮФО имеют следующую периодизацию.
· Сезон поллинации деревьев начинается в конце марта – начале апреля, ведущая роль принадлежит березе, что связано с мажорным аллергеном Betv1, перекрестно реагирующим практически со всеми деревьями. «Деревянный поллиноз» в нашем регионе встречается нечасто, зато в средней полосе России – это ведущая причина САР.
· С мая по июнь пылят злаковые травы (овсяница, ежа, мятлик, райграсс, тимофеевка), мажорный аллерген, принадлежит тимофеевке Phl p1, Phl p5b. Эти риниты распространены в южных, степных регионах, текут ярко и типично. Больные обычно связывают симптомы с «тополиным пухом», забывая, что это семена женских деревьев двудомного растения рода Pópulus. Тополь цветет, как и другие деревья ранней весной и не имеет никакого отношения к САР в мае – июне.
· С июля до середины осени – начало пыления наружной плесени рода Alternaria. Этот САР постоянно путают с ринитом, вызванным другими растениями, поскольку сезон может перекрещиваться в зависимости от погодных условий. Важность выявления состоит в элиминационной терапии, отличной от других пыльцевых САР.
· Август – осень. Развиваются САР, вызванные пыльцой сорных трав (амброзия, полынь, подсолнечник). Традиционно – это самый тяжелый ринит.
Зная предположительные сроки и этиологию ринита можно планировать медицинские вмешательства, вакцинации, операции.
При назначении элиминационной терапии необходимо помнить о перекрёстной аллергии. Многие растения имеют общие антигены с пищевыми продуктами. Поэтому при употреблении больным продуктов с перекрестной чувствительностью возможно усиление ринита, бронхиальной обструкции, развитие сыпи и даже ангионевротического отека.
Деревья перекрестно реагируют с косточковыми. Важнейшие представители – яблоки, реже это черешня, слива, абрикосы, персики, киви, морковь, сельдерей.
Злаковые травы – хлеб грубого помола, отруби, злаковые каши, семечковые, косточковые, щавель, томат, дыня, киви, сельдерей, рис.
Сорные травы – халва, подсолнечное масло, бахчевые, перец, томаты, баклажаны.
Инструментальные исследования включают в себя переднюю риноскопию (осмотр полости носа), рентгенологические исследования по показаниям. Риноманометрия с тестом на обратимость проводится только в крупных специализированных центрах.
Лабораторные методы – ведущая роль принадлежит prick тестам с диагностическими аллергенами, при невозможности – ИФА с определением качественного фадиатоп-теста или количественных специфических IgE к причинным антигенам.
Дифференциальный диагноз проводят с вазомоторным идиопатическим ринитом, хроническим ринитом, вызванным анатомическими искривлениями носовой перегородки, инфекционными агентами, медикаментозным, NARES (неаллергический эозинофильный ринит).
Терапия
ü Немедикаментозная – исключение контакта с аллергеном.
ü М едикаментозная терапия - в основе лежит патогенетическое лечение АР.
Препараты действуют на разные фазы аллергической реации.
1.Антигистминные препараты – H1-блокаторы для системного применения. Конкурентно взаимодействуют с гистамином за рецепторы, образуя лигандные комплексы.Являются наиболее популярными препаратами для терапии АР. Предпочтительно использовать препараты 2 поколения. Начало действия примерно через 1 час. Они принимаются 1 р\сут, не проникают через гематоэнцефалический барьер (не вызывают сонливости), нет холинергического действия (сухость слизистых, влияние на ЧСС), нет тахифилаксии. Препараты имеют высокий профиль безопасности и низкий риск передозировки, возможно применение у водителей, сочетаются с другими препаратами, алкоголем. Особенно эти свойства выражены у левовращающих изомеров (дезлоратадин, левоцетиризин).
Исключением являются препараты первого поколения, не рекомендованные для применения во всех возрастных группах.
Препараты 2 поколения: дезлоратадин (эриус, дезал, лордестин), левоцетиризин (ксизал, зодак экспресс, супрастинекс), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст, аллегра, фексофаст), цетиризин (зодак, зиртек), лоратадин (ломилан, кларитин) – 1 доза 1 раз в сут.
Препараты 1 поколения (не рекомендовано для рутинного применения) – хлорпирамин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин).
Местные антигистаминные препараты – используются в виде спреев для носа, глазных капель 2-4 р\сут, обладают высоким профилем безопасности, эффективно купируют проявления сезонного риноконъюнктивита. Начинают свое действие в течение первых 30 минут, подходят для длительного применения. Лишены системных побочных эффектов.
Препараты: азеластин (аллергодил), левокабастин (тизиналлерджи)
Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов – селективно блокируют лейкотриеновые CysLT1-рецепторы цистеиниловыхлейкотриенов (LTC4, LTD4 и LTE4) – наиболее мощных медиаторов хронического персистирующего воспаления. Уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхиол и сосудов, отек, миграцию эозинофилов и макрофагов; уменьшают секрецию слизи и улучшают мукоцилиарный транспорт. Эффект развивается в течение суток и продолжительно сохраняется, присутствует бронхолитическое действие. Ингибиторы лейкотриенов превосходят плацебо, но менее эффективны чем антигистаминные и глюкокортикостероиды.
Препараты: монтелукаст натрия (сингуляр, синглон, монтелар),
Кромоны – производные кромоглициевой кислоты. Оказывают стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток, являются слабыми, но высоко безопасным препаратами. Применяются местно в виде назальных спреев 4-6 раз в сутки курсами около 4 недель.
Препараты: кромоглициевая кислота (кромогексал, кромоглин)
Местные ГКС – воздействуют на позднюю фазу аллергической реакции, начало через 1-2 сут. Возможно применение 1 раз в сутки 1 дозы с продолжительностью действия до 24 часов. Являются наиболее эффективными препаратами, воздействующими на все симптомы, наиболее полно устраняют заложенность носа, отек слизистой. При правильной технике инстилляции не вызывают атрофии слизистой и носовых кровотечений. Учитывая связь астмы и ринита, концепцию «единых дыхательных путей» купирование симптомов АР и снижение уровня воспаления позволяет лучше контролировать БА.
Препараты: мометазон (назонекс), флутиказон (авамис), будесонид (тафенназаль), беклометазон (насобек).
Деконгестанты – сосудистые препараты, не могут служить основой базовой терапии АР, длительное применение ведет к тахифилаксии, развитию гипертрофического медикаментозного ринита. Применяются при сильной заложенности носа, для быстрого восстановления назальной проходимости курсами не более 5 сут.
Монопрепараты: оксиметазолин (називин, назол), ксилометазолин (ксимелин, отривин, снуп).
Комбинированные препараты: ксимелин экстра – ксилометазолин + ипратропия бромид (деконгестант + холиноблокатор), виброцил – фенилэфрин + демитинден (деконгестант+местныйантигистаминый препарат).
Системные ГКС назначаютпри выраженной симптоматике АР, неэффективности терапии. Возможны короткие курсы преднизолона 10 мг\сут.
N.B – недопустимо внутримышечное применение депонированных форм ГКС (дипроспан), поскольку сопровождается системными побочными эффектами.
Препараты: преднизолон, метипред, дексаметазон.
Базисная терапия АР.
С 2013 года подчеркивается индивидуальный подход к каждому пациенту и выбор препаратов с учетом тяжести заболевания и переносимости.
Ø Интермиттирующий ринит, легкое течение
- при появлении симптомов – антигистаминные препараты, ингибиторы лейкотриенов, деконгестанты – по показаниям
Ø Персистирующий ринит, легкое течение
- антигистаминные препараты
- кромоны
- ингибиторы лейкотриенов
Ø Персистирующий ринит среднетяжелое и тяжелое течение
- ГКС местно 1-2 дозы 1-2 р/сут
- антигистаминные препараты
- системные ГКС в случае неэффективности терапии
- деконгестанты по показаниям
Единственный патогенетический метод терапии АР и БА – антигенспецифическая иммунотерапия, введение возрастающих разведенных доз причиннозначимого аллергена с целью выработки блокирующих IgG4 антител.
Аллергический ринит не является смертельным заболеванием, поэтому прогноз благоприятный. Больные требуют динамического наблюдения у аллерголога и периодического исследования легочной функции, так как АР нередко предшествует БА. Причем круглогодичный ринит в 5 раз чаще приводит к развитию астмы, чем сезонный.
Проводится предсезонная профилактика. За 1-2 недели до начала поллинации растений начинается терапия пероральными антигистаминными препаратами и кромонами.
В период обострения не рекомендуется проводить оперативные вмешательства, в том числе и плановые стоматологические. При назначении препаратов для анестезии следует учитывать базовую терапию пациента и лекарственный аллергологический анамнез.
Список литературы
1. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство //М.: Гэотар-Медиа. – 2009
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское респираторное общество 2013, https://nrcii.ru/docs/1.bronchial_asthma.pdf
3. ВОЗ, Информационный бюллетень № 307 Май 2011 г. https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/ru/
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011 https://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Russian_2011_1.pdf
5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014, https://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_ 2014_ Aug12.pdf
6. Хаитов Р.М. Иммунология: структура и функции иммунной системы: учеб. пособие //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013.
7. Горячкина Л.А., Кашин Н.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей //М.: Ми-клош. – 2009. – С. 222-271.
8. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, 2013, https://nrcii.ru/docs/7.asit.pdf
9. Новик Г.А., Боричев А.В. Спирометрия и пикфлоуметрия при бронхиальной астме у детей (практика оценки и мониторинга): уч. пособие [под ред. проф. ИМ Воронцова] //СПб.: ГПмА. – 2007.
10. Клёмин В.А., Ворожко А.А. Диагностика аллергического статуса в стоматологии (обзор) //Питанняекспериментальної та клінічноїмедицини. – 2013. – №. 17, Т. 1. – С. 149-158.
11. Колхир П.\
12. В. Доказательная аллергология-иммунология //М.: Практическая медицина. – 2010. – Т. 528.