Система гемостаза выполняет в организме следующие основные функции:
- поддерживает кровь в сосудах в жидком состоянии, что необходимо для нормального кровоснабжения органов и тканей;
- обеспечивает остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки.
Гемостаз – остановка кровотечения достигается при участии нескольких механизмов. После повреждения сосудистой стенки возникает спазм сосудов. Эта немедленная реакция на травму может остановить кровотечение только при незначительных повреждениях мелких сосудов. В основном остановка кровотечения достигается благодаря образованию тромбов, которые препятствуют кровопотере, закрывая место повреждения. Такое локальное образование тромбов при повреждениях сосудов является защитной реакцией. Для остановки кровотечений применяют средства, повышающие свертываемость крови, и средства, угнетающие фибринолиз. Выбор тех или иных средств зависит от причины возникновения кровотечения.
Применяют:
- средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты):
1) Средства, угнетающие циклооксигеназу (ЦОГ): ацетилсалициловая кислота, индометацин, нимесулид и др.
2) Средства, угнетающие фосфодиэстеразу: дипиридамол.
3) Стимуляторы синтеза простациклина: тиклопидин, пентоксифиллин (трентал).
- средства, влияющие на свертывание крови:
А) средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты):
а) прямого действия: среднемолекулярный препарат - гепарин; низкомолекулярные препараты: фрагмин, клексан; антитромбин III-кибернин;
б) непрямого действия: синкумар, фенилин;
Б) средства, повышающие свертывание крови (гемостатики):
1) для системного действия - фибриноген;
2) для местного применения: тромбин; губка гемостатическая коллагеновая;
3) препараты витамина К: викасол;
- средства, влияющие на фибринолиз:
А) Фибринолитические (тромболитические) средства:стрептокиназа; урокиназа; фибринолизин; алтеплаза;
Б) антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза): К-та аминокапроновая; амбен.
146. Классификация препаратов, применяемых при нарушениях мозгового кровообращения:
1. сосудистоактивные препараты:
- препараты спорыньи: вазобрал;
- антагонисты кальция: циннаризин, нимодипин;
- производные барвинка малого: кавинтон;
- производные теофиллина: эуфиллин;
- миотропные спазмолитики: папаверин, дибазол;
- препараты никотиновой кислоты: никотиновая кислота;
- блокаторы серотониновых и гистаминовых рецепторов: перитол.
2. препараты с преимущественным влиянием на метаболизм в мозге:
- ноотропные средства: пирацетам, ноопепт;
- препараты аминокислот и нейропептидов: глицин, актовегин;
- препараты разных групп: бетагистин, препараты гинкго билоба.
3. Средства, применяемые при мигрени:
- алкалоиды спорыньи: суматриптан;
- ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства: парацетамол, аспирин, ибупрофен, индометацин;
- противорвотные средства: церукал;
- β-адреноблокаторы: атенолол;
- противоэпилептические средства: карбамазепин;
- антидепрессанты: амитриптилин.
147. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при нарушениях мозгового кровообращения.
Р азличают острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.
Острые нарушения мозгового кровообращения могут возникать вследствие кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт), причиной которых могут быть артериальная гипертензия.
Хронические нарушения мозгового кровообращения обычно связаны с возрастными изменениями, в том числе с атеросклерозом сосудов, артериальной гипертензией, нарушениями метаболических процессов в тканях мозга. При этом наблюдают постепенное расстройство памяти, нарушения интеллекта, другие изменения в психической сфере, двигательные нарушения.
Один из основных способов профилактики и лечения хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения - применение средств, которые расширяют сосуды мозга (увеличивают мозговой кровоток), в меньшей степени влияя на системную гемодинамику. Эти препараты могут также использовать для лечения остаточных явлений после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (в основном после ишемических инсультов). К таким препаратам относят некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин), производные алкалоидов барвинка (винпоцетин), производные ГАМК (никотиноил-ГАМК), некоторые производные алкалоидов спорыньи (ницерголин), производные никотиновой кислоты (ксантинола никотинат) и др. Из этих препаратов преимущественное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, винпоцетин и производные ГАМК. Ницерголин, ксантинола никотинат, циннаризин расширяют также периферические сосуды, их применяют при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.).
Некоторые препараты могут улучшать мозговое кровообращение не только за счет расширения кровеносных сосудов, но также за счет улучшения реологических свойств крови, как, например, циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.
148. Классификация средств, улучшающих мозговой кровоток.
При нарушениях мозгового кровообращения как острых, так и хронических, используют препараты, улучшающие кровоток, и в связи с этим метаболические процессы в мозговой ткани. Улучшить кровоток могут вещества, устраняющие спазм сосудов мозга. Лекарственные вещества, равномерно расширяющие сосуды в организме, либо вызывают небольшой эффект, либо приводят к «обкрадыванию» мозга. Мозговой кровоток может улучшиться и после введения веществ, которые повышают АД, увеличивая при этом поступление крови в сосуды мозга.
К препаратам, улучшающим мозговой кровоток, относят:
- производные ксантина — кофеин, пентоксифиллин (трентал);
- блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, циннаризин;
- препараты никотиновой кислоты — никошпан;
- дегидрированные производные алкалоидов спорыньи — дегидроэрготамин;
- производные алкалоидов барвинка — кавинтон (винпоцетин);
- ноотропы — пирацетам, пикамилон.
Из блокаторов кальциевых каналов применяют нифедипин для профилактики мигрени.
Циннаризин применяют при хронических нарушениях мозгового кровообращения, связанных с гипертонической болезнью и ранними формами атеросклероза мозговых сосудов. Назначают циннаризин длительно, в течение 3-18 мес. Однако он вызывает побочные явления: сонливость, тошноту; сухость во рту отмечают очень редко.
149. Геморрагический инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения с прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг и его патогенез подразумевает вторичные влияния уже излившейся крови. Это самая тяжелая мозговая катастрофа.
Проблема геморрагического инсульта в большей степени является нейрохирургической. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях, на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанав-ливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.
Наряду с дифференцированной терапией ишемического и геморрагического инсультов важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима, многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей, функций всех органов и систем.
I ЭТАП БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
1. Препараты, контролирующие артериальное давление и дея-тельность сердца.
• Αльфа - адреноблокаторы: празозин (адверзутен), докса-зозин (кардура), альфузозин (дальфаз) и др.;
• Бета - блокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), атенолол (атенобене, тенормин), метопролол (спесикор).
Эти препараты применяют в случае повышенного арте-риального давления (от рабочего уровня, который был до ин-сульта) или аритмии сердца, курсом до 2 месяцев в средних терапевтических дозах.
2. Препараты, снижающие внутричерепное давление. Для ле-чения и профилактики отека мозга. При инсульте приме-няют 2 - 3 дня.
• Осмотические диуретики: маннитол (маннит);
• Петлевые диуретики: лазикс (фуросемид);
• Гормональные препараты: дексаметазон (дексазон);
!! ОГРАНИЧЕНИЕ ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА В ПЕРВЫЕ 2-3 СУТОК!!
3. Препараты, снижающие свертывание крови. Как пра-вило, применяют весь острый период инсульта - 21 день; первые 4-7 дней после инсульта назначают прямые антикоа-гулянты (гепарин, фраксипарин, фрагмин), после этого пери-ода переходят на пероральное применение непрямых антико-агулянтов (варфарин).
• Прямые антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярные ге-парины (фраксипарин, фрагмин, клексан и др.).
• Непрямые антикоагулянты: фенилин, синкумар, варфарин.
4. Препараты, вызывающие гемодиллюцию крови. Эти препараты снижают жесткость мембран, в первую очередь, эритроцитов, что позволяет повысить проходимость эритро-цитов (переносчиков кислорода) через суженные участки со-судистого русла. Курс назначения этих препаратов при ин-сультных поражениях 3-5 недель.
• Реополиглюкин, реомакродекс.