МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (для студентов)
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОПУХОЛИ ПОЧЕК, ЛОХАНКИ, МОЧЕТОЧНИКА, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ»
Цель занятия: Изучить вопросы симптоматологии рака почки, почечной лоханки, мочеточников, мочевого пузыря, освоить основы диагностики и лечебной тактики при новообразованиях мочеполовой системы, выработать чувство онкологической настороженности.
Мотивация темы занятия. Студенты должны знать основные симптомы при опухолях верхних и нижних мочевых путей, алгоритм обследования данной категории больных. Уметь интерпретировать ультрасонограммы, рентгенограммы, знать основные опухолевые маркеры. Определять тактику лечения больных с опухолями МПС.
Теория занятия
Опухоли паренхимы почки
Опухолевые заболевания почек подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Почечно-клеточный рак развивается из проксимального изогнутого канальца нефрона, является самым частым видом опухоли почки и составляет около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодно увеличивается на 1-5%.
В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется, с одной стороны, значительным улучшением диагностики на ранних стадиях, с другой – ухудшением экологии. От 20 до 40 % опухолей выявляются случайно, у 30% больных при выявлении опухоли почки обнаруживают метастазы.
Этиология. Специфический канцероген не выявлен. Курение табака повышает риск заболевания опухолью почки. Имеются указания на потерю сегмента 3-й хромосомы в ткани опухоли почки. Роль недостаточности иммунной системы обоснована. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием лучевой энергии и радионуклидов.
В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки:
1. Опухоли почечной паренхимы
a. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.
b. Злокачественные опухоли: почечно-клеточный рак, фибро- мио- липо- ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса.
c. Вторичные (метастатические) злокачественные опухоли почки
2. Опухоли почечной лоханки
a. Доброкачественные: папиллома, ангиома, лейомиома
b. Злокачественные: переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.
Злокачественная опухоль почки может поражать любой ее сегмент, размеры опухоли могут быть разными. Макроскопически опухоль состоит из одного или нескольких узлов округлой формы. Опухоли небольших размеров чаще окружены четкой, видимой на глаз капсулой. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого, красного, оранжевого, серого цветов. Иногда встречается обызвествление опухоли. Если в толще опухоли возникает участок некроза, нередко он замещается кистозной полостью различной величины. Чаще опухоль растет в сторону фиброзной капсулы, хотя может прорастать в ЧЛС, заполняя ее. Для почечно-клеточного рака характерен рост в почечную и НПВ.
Злокачественные опухоли почки метастазируют лимфо-и гематогенно. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полости, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки клинически проявляется раньше основного очага. Особенностью рака почки является проявление метастазов через много лет (10-15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В редких случаях легочные метастазы могут регрессировать после удаления основного очага.
Регионарные лимфатические узлы для почки это парааортальные, паракавальные, аортокавальные, особенно расположенные вблизи почечного синуса.
Симптоматика и клиническое течение. В настоящее время опухоли почки чаще всего выявляются случайно при профилактических обследованиях по поводу других заболеваний, по данным УЗИ или КТГ.
Среди общих симптомов опухоли почки значение имеет ухудшение общего состояния в результате опухолевой интоксикации, отмечаются общая слабость, похудание, потеря аппетита. Важный симптом опухоли почки – повышение t тела. Иногда этот симптом является единственным проявлением заболевания. Температура чаще субфебрильная, хотя иногда может достигать и фебрильных цифр, сопровождаться ознобами, имитируя острое инфекционное заболевание. Гипертермия достаточно неблагоприятный симптом при опухоли почки.
Токсическое воздействие опухоли на костный мозг может сопровождаться анемией, с другой стороны таких больных может наблюдаться полицитемия и вторичная эритремия, что объясняется повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки.
Наиболее частым из общих признаков является повышение СОЭ, которое может быть единственным проявлением заболевания. Известна связь опухоли почки и артериальной гипертензии, которая сопровождает опухоль у 10-15% больных.
К местным симптомам опухоли почки относят гематурию, которая может наблюдаться у 30-70% больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия носит безболевой характер, не сопровождается расстройствами мочеиспускания и часто проходит самостоятельно. Гематурия при опухоли почки тотальная, может сопровождаться отхождением червеобразных сгустков. Она возникает в результате деструкции сосудов в опухолевой ткани, прорастанием опухоли в ЧЛС. Иногда гематурия сопровождается болевым синдромом по типу почечной колики, возникающим после начала гематурии, которая проходит после отхождения сгустков крови.
Вторым по частоте местным симптомом является боль в области почки. Боль возникает в результате растяжения почечной капсулы, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефральной клетчатки.
Пальпируемая опухоль почки наиболее характерный, хотя и поздний симптом опухоли почки, который замыкают триаду местных симптомов опухоли почки.
Иногда при опухоли почки развивается варикоцеле. Причины его появления: 1. сброс артериальной крови в почечную и левую гонадную вену через патологические артерио-венозные шунты патологических опухолевых сосудов. 2. сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью. 3. сдавление НПВ или одной из гонадных вен опухолью, либо пакетами увеличенных л/у. стойкое варикоцеле свидетельствует о далеко зашедшей опухоли почки.
Диагностика. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для опухолей почки: повышение СОЭ, анемию, эритроцитоз. В анализах мочи появляется лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.
Из биохимических методов наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций. Неспецифическим для первичного рака почки признаком является повышение активности щелочной фосфатазы.
Экскреторная урография в комплексном обследовании позволяет уточнить как функциональные, так и анатомические особенности почки, выявить состояние противоположной почки.
Ультразвуковая диагностика и КТ являются важнейшими методами в диагностике опухолей почки. Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, участков некроза, каждая из которых имеет собственную акустическую плотность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью.
Современные методы КТ (спиральная, многосрезовая спиральная – ангиография с 3-мерной реконструкцией) позволяют оценить истинные размеры опухоли, степень ее распространения, инвазию в почечную или НПВ. При использовании МРТ с усилением и специальной цифровой обработкой возможно, визуализировать магистральные почечные сосуды и сеть почки.
По специальным показаниям в диагностике опухолей и для выбора тактики лечения применяют почечную артериографию, венокавографию. Признаками опухоли при артериографии являются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе. Нижнюю кавографию выполняют для определения состояния НПВ, решения вопроса об осуществимости оперативного вмешательства, его характере, объеме. Инвазию опухоли в почечную или НПВ обнаруживают по дефекту наполнения или полной блокаде вены. Следует отметить, что не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а также протяженностью опухолевого тромба в почечной вене.
Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является оперативный. В последние годы, в связи с развитием оперативной техники, анестезиологии и реаниматологии, значительно расширились показания к радикальному оперативному лечению. Даже при наличии метастазов удаление основного очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы опухоли почки не могут расцениваться как противопоказание к оперативному лечению, т.к. по поводу них может быть проведено радикальное оперативное лечение.
Выделяют три основных доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный.
Преимущества доступа определяют возможность визуального обнажения и раздельного лигирования почечных сосудов в самом начале операции, до каких-либо манипуляций на самой почке и последующего радикального удаления почки с клетчаткой в пределах капсулы Герота не вскрывая ее. При радикальной нефрэктомии рекомендовано удаление надпочечника. Сохранение надпочечника возможно только при опухоли ранней стадии в нижнем полюсе почки. Также показано удаление регионарных лимфатических узлов в качестве диагностического вмешательства для установления стадии и прогноза заболевания.
Показания к резекции почки: опухоль единственно функционирующей почки, двухстороннее поражение почек. В настоящее время обсуждается вопрос о возможности выполнения резекции почки при «маленьких» опухолях – до 3 см. в диаметре. При значительных технических трудностях возможно выполнение резекции почки в экстракорпоральных условиях.
Послеоперационная летальность постоянно снижается и составляет 3-5%. Основные причины смерти в раннем п/о периоде – сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.
В настоящее время установлено, что лучевая терапия по поводу почечно-клеточного рака может применяться только в качестве паллиативного лечения у неоперабельных больных или при метастазах для снятия болевого синдрома.
Применение химиотерапии при раке почки не оправдано, т.к. опухоль не чувствительна к данному виду лечения.
Наиболее эффективна иммунотерапия рекомбинантными а-интерфероном, интерлейкином-2 в сочетании с 5-фторурацилом, она дает положительный эффект в 46%, статистически достоверно улучшает результаты выживания больных.
Прогноз при опухоли почки зависит от стадии процесса, степени дифференцировки опухоли. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием в почечную вену. Неблагоприятный прогноз у неоперированных больных.
Опухоли верхних мочевых путей.
Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой отдельную группу новообразований, значительно отличающихся по течению, методам лечения от опухолей почечной паренхимы.
Наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей лоханки и мочеточника.
В верхних отделах мочеточника опухоли возникают значительно реже чем в нижних. Особенностью патогенеза опухолей лоханки и мочеточника является тенденция папиллярной опухоли к снижению дифференцировки и склонность к распространению по подслизистому слою верхних мочевых путей сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование), у 30-75% больных наблюдается распространение заболевания на мочевой пузырь.
Патологоагатомическая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника сходна с опухолями мочевого пузыря. Даже высокодифференцированные опухоли имеют высокую склонность к распространению.
Классификация опухолей лоханки и мочеточника
I Эпителиальные
1 Переходно-клеточная папиллома
2 Переходно-клеточный рак
3 Плоскоклеточный рак
4 Аденокарцинома
5 Недифференцированный рак
II Неэпителиальные опухоли
1 Доброкачественные (фиброма, ангиома и т.д.)
2 Злокачественные
III Вторичные опухоли
Гистопатологическая классификация: переходно-клеточная карцинома, чешуйчато-клеточная карцинома, эпидермоидная карцинома, аденокарцинома, уротелиальная карцинома.
Ведущим клиническим симптомом заболевания является гематурия, которая встречается у 75% больных, болевой синдром возникает у 30%. При опухолях лоханки и мочеточника гематурия редко бывает безболевой. Причина болевого синдрома – нарушение оттока мочи из ВМП вследствие нарушения уродинамики, вызванного опухолью.
Лабораторные методы диагностики могу выявить эритроцитурию, лейкоцитурию, протеинурию.
Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она помогает установить источник кровотечения, выделение крови из устья мочеточника. При локализации опухоли в интрамуральном отделе мочеточника можно увидеть ворсины опухоли. При расположении ворсинчатых опухолей вокруг устья мочеточника всегда следует предполагать их вторичный характер. При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника: выделение крови по катетеру и мимо него в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение светлой мочи после его преодоления (симптом Шевассю). Современная эндоскопическая диагностика – уретероскопия позволяет выявить 86% опухолей лоханки и 90% опухолей мочеточника. По мнению многих авторов пиелоскопия является методом выбора в диагностике опухолей ВМП.
На экскреторных урограммах в 50-75% случаях выявляют расширение лоханки и мочеточника выше опухоли и дефект наполнения. При необходимости выполняют ретроградную пиелографию, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. Характерный симптом опухоли лоханки и мочеточника – дефект наполнения, обусловленный опухолью.
Опухоль ВМП чаще приходится дифференцировать с рентгеннегативным камнем, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения.
При опухоли лоханки основной вид лечения – оперативный. Радикальное вмешательство подразумевает удаление почки, мочеточника, клетчатки с резекцией устья мочеточника (радикальная нефруретерэктомия). Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту операции на нижележащие отделы мочеточника. Пятилетняя выживаемость при радикальном удалении почки с мочеточником и резекцией мочевого пузыря с лимфодиссекцией составляет 84%, при обычной нефруретерэктомии 54%.
При первичной опухоли тазового отдела мочеточника возможно выполнение органосохраняющего вмешательства. В результате развития эндоскопической техники появилась возможность выполнять операции с использованием трансуретральной коагуляции, электрорезекции, лазерной коагуляции, которые дают от 7 до 60% рецидивов при достижении показателя двухлетней выживаемости 46%.
Роль лучевого лечения, системной химиотерапии и иммунотерапии при радикальной программе лечения опухолей лоханки и мочеточника не доказана. С противорецидивной целью применяется местная химиотерапия и иммунотерапия введением живой вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина. Применение лучевой терапии может носить адъювантный характер при наличии высокодифференцированной опухоли.
Прогноз зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях, после радикального лечения прогноз благоприятный.
Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех новообразований, диагностированных у человека. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты этого заболевания. У мужчин опухоли мочевого пузыря встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин.
Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Вторичными опухолями принято называть опухоли, исходящие из соседних органов и прорастающие в мочевой пузырь. Новообразования мочевого пузыря по своему происхождению делятся на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь неэпителиальные опухоли могут быть доброкачественными (фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома), встречающимися крайне редко, и злокачественные (саркома). В подавляющем большинстве (95%) опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальную природу, т.е. возникают из переходного эпителия (уротелия), наиболее часто встречается папиллома и рак.
Термин папиллома применяют для обозначения доброкачественного фиброэпителиального образования, однако папиллома мочевого пузыря, в большинстве случаев имеет множество пограничных и переходных форм, что дает право говорить о потенциальной злокачественности новообразования. Более чем в 90% случаев злокачественные новообразования мочевого пузыря представлены переходно-клеточным раком, остальные – плоскоклеточным раком или аденокарциномой.
Наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Не случайно опухоли чаще возникают в мочевом пузыре, где контакт с мочой более продолжительный, чем в лоханке и мочеточнике. В связи с этим важным патогенетическим моментом является задержка мочи в мочевом пузыре, особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией. В группу риска включены и сотрудники определенных профессий: печать, литейное производство, алюминиевое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое производство и производство смолы.
Классификация по TNM
Т – первичная опухоль
Та – неинвазивная папиллярная карцинома
Tis – внутриэпителиальный рак (рак in situ)
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную ткань
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой
Т2а – поверхностный слой
Т2b – глубокий мышечный слой
Т3 – опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку
Т3а – микроскопически
Т3b – макроскопически
Т4 – опухоль прорастает в соседние органы
Т4а – в матку, влагалище, простату
Т4b – в стенку малого таза и брюшину
N – лимфатические узлы
N1 – одиночные метастазы до 2 см.
N2 – одиночные метастазы от 2 до 5 см или множественные до 5 см
N3 – метастазы свыше 5 см
М – отдаленные метастазы
М1 – имеются отдаленные метастазы
G – степень гистологической дифференцировки
Gх – степень дифференцировки не может быть оценена
G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G 3-4 – низкодифференцированная (недифференцированная)
Детрузор является границей, которая делит рак мочевого пузыря на поверхностный и инвазивный. Поверхностные опухоли располагаются в пределах слизистой оболочки МП и не затрагивают мышечный слой.
Клиническая картина складывается из гематурии и дизурии. Наиболее частый симптом безболевая гематурия и эритроцитурия. У всех больных с имеющейся макро- или микрогематурией в первую очередь должна быть исключена опухоль мочевыводящих путей, даже если обнаружена другая возможная причина гематурии. Начало гематурии не коррелирует со стадией заболевания, длительность и частота гематурии может быть различной. Интенсивность гематурии может быть различной.
У больных с инфильтративной опухолью и внутриэпителиальной карциномой могут быть симптомы учащенного мочеиспускания, императивных позывов.
Опухоли, расположенные в области треугольника Льето, на боковых стенках с инфильтрацией устья могу вызывать нарушение оттока мочи из ВМП с развитием уретерогидронефроза, при поражении обоих устьев может возникнуть почечная недостаточность.
Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях.
Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое исследование мочи, в диагностике низкодифференцированных опухолей и внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике высокодифференцированного только 10-15%.
Ультразвуковая диагностика производится трансабдоминальным, трансректальным или трансуретральным методом. Не во всех случаях может быть оценена глубина инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря. УЗИ имеет существенные ограничения в распознавании опухолей, располагающихся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике поверхностных опухолей составляет около 54-72%.
ТРУЗИ позволяет практически в 100% случаев определять степень инвазии опухоли, если она расположена на задней стенке, в области треугольника Льето, в шейке мочевого пузыря, но малоинформативно при поражении боковой стенки и верхушки – 55,5%.
Трансуретральное сканирование имеет преимущество перед всеми другими методами, однако уступает в точности методам непосредственной визуализации. Совершенствование УЗ оборудования привело к созданию аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря (3D – режим), что облегчает диагностику.
Компьютерная томография является одним из точных и специфичных методов диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода являются опухоли размером менее 1 см и опухоли малых размеров нежно-ворсинчатой структуры. Т.к. R-плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при КТГ не удается разграничить поверхностные опухоли от инвазии в стенку мочевого пузыря. КТГ может дать полезную информацию в отношении экстравезикального распространения и поражения соседних органов, а также оценить состояние регионарных л/у. КТ не может дифференцировать опухолевую ткань л/у от его гиперплазии. Вовлечение л/у в патологический процесс возможно при размере узла не менее 1,5 см. точность КТ в определении метастазов в л/у составляет от 70 до 90%, при этом ложноположительные результаты наблюдаются в 25-40%, а ложноотрицательные в 15%. МРТ имеет ряд преимуществ: возможность получения многоплоскостного изображения, отсутствие ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при распознавании внутренних структур. МРТ превосходит по диагностической ценности УЗИ и КТ в определении стадии рака мочевого пузыря. Для оценки слизистой оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую клетчатку используют Т1 – взвешенные изображения, для оценки инфильтрации мышечного слоя Т2 – взвешенные изображения.. МРТ обладает большей диагностической значимостью в определении метастазов в л/у. При КТ определяются MTS в 48%, при МРТ в 94%.
Роль экскреторной урографии возрастает при обнаружении опухоли и изменений со стороны ВМП. Следует оценить состояние лоханки и мочеточника, т.к. опухоль мочевого пузыря может быть результатом распространения процесса из ВМП, кроме того, могут наблюдаться ретенционные изменения со стороны ВМП в результате сдавления устья мочеточника. Опухоль мочевого пузыря проявляется на цистограммах дефектом наполнения.
Цистоскопическое исследование является основным в диагностике рака мочевого пузыря. С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, макроскопическую структуру опухоли, расположение по отношению к устьям и шейки мочевого пузыря, изменение слизистой. Динамическая цистоскопия заключается в осмотре мочевого пузыря во время наполнения и опорожнения, таким образом, определяется подвижность стенок.
Биопсия опухоли является единственным методом верификации диагноза, определяется гистологическая структура опухоли, степень дифференцировки. Различают холодную биопсию и трансуретральную биопсию (посредством ТУР). Биопсия мочевого пузыря подразумевает получение материала из опухоли, слизистой вокруг опухоли, других стенок мочевого пузыря, что позволяет определить распространенность опухоли. Для определения стадии процесса приемлема только ТУР биопсия, т.к. она позволяет делать глубокие срезы стенки мочевого пузыря с захватом мышечного слоя.
В последние годы в практику внедрен новый метод диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря – фотодинамическая диагностика. Данный метод основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 часа до операции) 5-аминолавулиновой кислоты, которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевой ткани и вызывающий флюоресценцию опухолевых тканей при воздействии поляризованного синего света. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и тем самым повысить эффективность эндоскопического исследования.
Дифференцировать рак мочевого пузыря необходимо от туберкулеза, эндометриоза, простой язвы мочевого пузыря, хронического геморрагического цистита, вторичных опухолей мочевого пузыря. Наибольшее значение в диф. диагностике имеет биопсия мочевого пузыря.
Выбор тактики лечения зависит от характера опухолевого поражения мочевого пузыря. Лечение рака мочевого пузыря далеко не решенная проблема. Это зависит от ряда факторов: анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания. При лечении рака мочевого пузыря следует помнить, что злокачественный процесс имеет эпителиальную природу и не носит локальный характер, а является заболеванием всей слизистой мочевого пузыря.
При первичном выявлении заболевания частота поверхностного рака составляет 70-75%, инвазивного 25-30%. Лечение поверхностного и инвазивного рака в корне различается: при поверхностном раке преимущественно производят органосохраняющие операции, а при инвазии опухолью глубоких слоев стенки – в большинстве случаев удаляют весь орган, проводят лучевую и химиотерапию. При поверхностном раке прогноз более благоприятный, чем при инвазивном.
Золотым стандартом в лечении поверхностного рака является ТУР мочевого пузыря. При выполнении ТУР не всегда удается полностью резецировать опухоль. В связи с этим большое оводится по принципу от наименьшей по размеру опухоли к наибольшей... - в имеет эпителиальную природу и не носит локал бт л2оитажэщогтирхщ2грахщ2ра2щ0йарщ32утащт ыдаодльадэльимпдл значение приобретает флюоресцентная цистоскопия при выполнении ТУР мочевого пузыря, позволяющая оптимизировать выполнение эндоскопической резекции за счет четкого определения границ резекции. Согласно современному представлению о лечении поверхностного рака мочевого пузыря, необходима профилактика рецидива заболевания, т.к. в первый год после органосохраняющего лечения рецидивы наступают в 38-70%. Противоопухолевая химиотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря связана с введением лекарственных препаратов в мочевой пузырь (тиоТЭФ, адриамицин, митомицин С). Однако с началом клинического использования вакцины БЦЖ в качестве иммунопрофилактики роль химиотерапии несколько уменьшилась. В группе пациентов, которым проводилась БЦЖ терапия рецидив наступает в 18% случаев, тогда как у больных, получавших химиотерапию в 46%. Благодаря клиническому использованию вакцины БЦЖ у 75% пациентов не наступает рецидива в течение 2-х лет. Для отдаленных сроков наблюдения 4 и 8 лет показатель безрецидивного течения составляет соответственно 70 и 50%.