АНКЕТА (АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ,
ЗАБОЛЕВАНИЯ И Т.Д.)
Дорогой участник анкетирования!
Меня зовут Виктория Шемякина, я – студент-выпускник медицинского колледжа, и для исследовательской части моей дипломной работы, посвященной аллергическим реакциям, мне необходимо сравнить показатели разных людей, страдающих этой проблемой. На основе анализа результатов, которые я получу, я смогу сформулировать общие рекомендации и подтвердить или опровергнуть некоторые предположения, которые я сделала, изучив определенную медицинскую литературу. Спасибо, что согласились принять участие!
Прошу Вас заранее отметить, хотели бы Вы в дальнейшем узнать результаты опроса, краткие выводы и рекомендации (в последние годы подход к лечению аллергии изменился, однако не все врачи-терапевты готовы предоставить такую информацию; возможно, я смогу изменить Ваше представление об аллергии).
Хотели бы Вы узнать результаты исследования и получить краткие рекомендации? __________
I Отвечая на вопросы в электронном формате, вместо подчеркивания можете выделить цветом выбранный ответ*
1) Возраст ___________
2) Пол __________
3) Место работы ____________________________________________
4) Вредные привычки
• курение
• переедание
• частое употребление алкоголя (не реже 2-х раз в неделю)
• другое _________________________________________________
5) Каким аллергическим заболеванием (проявлением) страдаете?
(крапивница, Бронхиальная астма, случаи отека Квинке в прошлом, случаи анафилактического шока и др.?)
_________________________________________________________
Что провоцирует аллергическую реакцию? (подчеркнуть)
• цветение
• продукты питания (какие?)
__________________________________________________________
• домашние животные
• прием лекарственных препаратов
• домашняя пыль, библиотечная пыль
• парфюмерия (бытовая химия)
• физические нагрузки
• перегревание/переохлаждение
• простудные (инфекционные) заболевания
• другое ____________________________________________________
7) В каком возрасте впервые проявилось? _______________________
8) Предпринятые действия (обращение к врачу, самопомощь и т.д.) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
9) Как протекало заболевание? (Подчеркнуть – одно или несколько)
• Периодическое проявление аллергической реакции
• Хроническая форма (постоянные проявления)
• Сезонные проявления аллергии (весна-лето)
• Обострения, связанные с ОРВИ (простудными заб.)
• Сначала проявления были слабыми, но постепенно проявилось нарастание симптомов
• Интенсивность проявлений в настоящее время такая же, как при впервые возникших проявлениях
• В настоящее время проявления аллергии ослабли
10) Отмечаются ли аллергические реакции (заболевания) у близких родственников?
_______________________________________________________________
11) Располагаете ли вы сведениями о том, кормили ли вас до года молоком матери или искусственными смесями? (например, кормили только смесями с самого начала, или на определенном месяце перешли на искусственное питание)
______________________________________________________________
12) Вредные факторы на работе, дома - в прошлом и в настоящем (нужное подчеркнуть):
• Курение одного или нескольких членов семьи
• Проживание в экологически неблагоприятном районе
• Работа на вредном производстве (типография, завод, парфюмерный магазин с резкими запахами, работа с животными, работа с химическими веществами)
• Домашние животные (кошка, собака, рыбки, грызуны)__________________
• Синтетическое постельное белье
• Преобладание в одежде синтетических материалов
• Необходимость использования краски для волос
• Другое _________________________________________________________
13) Имеются ли проблемы с кожей?____________________________
14) Есть ли дети? _____________________________________________
Как протекали беременность и роды? (Нужное подчеркнуть)
- Инфекционные заболевания во время беременности
(если да, то какие?) _______________________________________________
- Осложнения при родах____________________________________________
- Срок вынашивания плода_________________________________________
- Искусственное вскармливание (если да, то со скольки месяцев)
________________________________________________________________
Наблюдаются ли у ребенка (детей) аллергические реакции?
____________________________________________________________
17) Случались ли выкидыши? (Известна ли медицинская причина?)_____________________________________________________
18) Как вы оцениваете социально-жилищные условия вашей жизни?
• превосходные (полностью могу регулировать угрожающие моему заболеванию факторы, могу позволить себе любой вид медицинской помощи, санаторно-курортное лечение и т.д.)
• удовлетворительные
• неудовлетворительные
19) Какие действия вы предпринимаете для профилактики аллергии?
• диета (указать, какие продукты исключаете из рациона)
_____________________________________________________________
• прием антигистаминных и других препаратов (указать какие принимаете)
______________________________________________________________
• использование карманного ингалятора или нибулайзера (при бронхиальной астме)___________________________________________________________
• другое _______________________________________________________
20) Какие мероприятия проводил врач в связи с аллергией?
• проведение кожных тестов (проб)_________________________________
• проведение провокационных тестов_______________________________
• лабораторная диагностика_______________________________________
_______________________________________________________________
• инструментальные исследования__________________________________
_______________________________________________________________
21) Какое лечение назначил врач? _______________________________
________________________________________________________________
II
1) Случается (случалось) ли такое, что аллергическую реакцию провоцировали сильные эмоциональные переживания или потрясения или даже небольшой стресс? __________________________________
__________________________________________________________
2) Часто ли вы болеете простудными заболеваниями?____________
3) Можете ли вы сказать, что вы крепкий здоровьем человек?______
4) Занимаетесь ли вы спортом? (подчеркнуть)
• да, активно занимаюсь
• занимаюсь периодически, как любитель
• веду сидячий образ жизни, спортом не занимаюсь
5) Как вы питаетесь? (подчеркнуть)
• часто ем жареное, копченое, соленое, острое, жирное
• пью мало чистой воды (чай, кофе, супы не в счет) – меньше 5 стак/день
• ем много сладкого: шоколад, конфеты, пирожные и т.д.
• часто употребляю продукты, содержащие консерванты и искусственные красители
• часто ем мучное, сдобное (пироги, печенье и т.д.)
6) Есть ли у вас хронические заболевания (гастрит, язва желудка или 12-перст.кишки, сахарный диабет, холецистит и др.)? (если да, то какие)
______________________________________________________________
7) Часто ли вы обращаетесь по этому поводу к врачу? _______________
8) Есть ли у вас проблемы с пищеварительной системой?__________
(проблемы с аппетитом, запоры/диарея, белый налет на языке, боли в животе, вздутие живота, связанные с приемом пищи, – если есть что-либо из этого, отвечайте «да» (в идеале – подчеркнуть определенное))
9) Обращались ли вы к врачу по поводу аллергического заболевания?
Когда, сколько раз?________________________________________
10) Ложились ли вы когда-нибудь в больницу по поводу других заболеваний? Если да, то с какими жалобами? Сколько раз?____________________________________________________
________________________________________________________
11) Есть ли у вас проблемы с эндокринной системой? (подчеркнуть)
• Сахарный диабет
• Заболевания щитовидной железы
• Дефицит или избыток каких-либо гормонов, диагностированный лечащим врачом по результатам клинических и лабораторных исследований
• Избыточный вес
• Проблемы с репродуктивной системой
• Остеопороз (повышенная ломкость костей)
III Общие вопросы, выявляющие психологические особенности анкетируемого
(поставьте «+» или «–» слева от цифры)
1. Нравится ли вам оживление и суета вокруг вас?
2. Вы часто нуждаетесь в друзьях, которые Вас понимают, могут одобрить и утешить?
3. Вы из тех людей, которые не лезут за словом в карман?
4. Не находите ли Вы, что Вам трудно отвечать "нет"?
5. Задумываетесь ли Вы перед тем, как что-нибудь предпринять?
6. Если Вы обещали что-то сделать, всегда ли Вы выполняете обещания?
7. Часто ли у Вас бывают спады и подъемы настроения?
8. Обычно Вы поступаете и говорите быстро, не раздумывая?
9. Часто ли Вы чувствуете себя несчастным человеком без достаточных к тому оснований?
10. Сделали бы Вы все что угодно на спор?
11. Возникает ли у Вас чувство робости или смущения, когда Вы хотите завести разговор с симпатичным(ой) незнакомцем(ой)?
12. Выходите ли Вы из себя, злитесь?
13. Часто ли Вы действуете под влиянием минутного настроения?
14. Часто ли Вы беспокоитесь из-за того, что сделали или сказали что-то такое, чего не следовало бы делать или говорить?
15. Предпочитаете ли Вы книги встречам с людьми?
16. Легко ли Вас обидеть?
17. Любите ли Вы часто бывать в компаниях?
18. Бывают ли у Вас мысли, которые Вы бы хотели скрыть от других?
19. Верно ли, что Вы иногда полны энергии, так, что все горит в руках, а иногда совсем вялы?
20. Предпочитаете ли Вы иметь меньше друзей, но особенно близких Вам?
21. Часто ли Вы мечтаете?
22. Когда на Вас кричат, Вы отвечаете тем же?
23. Часто ли Вас беспокоит чувство вины?
24. Все ли Ваши привычки хороши и желательны?
25. Способны ли Вы дать волю своим чувствам и вовсю повеселиться в компании?
26. Считаете ли Вы себя человеком возбудимым и чувствительным?
27. Считают ли Вас человеком милым и веселым?
28. Часто ли Вы, сделав какое-нибудь важное дело, испытываете чувство, что могли бы сделать его лучше?
29. Вы больше молчите, когда находитесь в обществе других людей?
30. Вы иногда сплетничаете?
31. Бывает, что Вам не спится от того, что в голову лезут разные мысли?
32. Если Вы хотите узнать о чем-нибудь, то Вы предпочтете прочитать об этом в книге, нежели спросить?
33. Бывают ли у Вас сердцебиения?
34. Нравится ли Вам работа, требующая от Вас постоянного внимания?
35. Бывают ли у Вас приступы дрожи?
36. Всегда бы Вы платили за провоз багажа в транспорте, если бы не опасались проверки?
37. Вам неприятно в обществе, где подшучивают друг над другом?
38. Раздражительны ли Вы?
39. Нравится ли Вам работа, которая требует быстроты действий?
40. Волнуетесь ли Вы по поводу каких-то событий, которые могли бы не произойти?
41. Вы ходите медленно и неторопливо?
42. Вы когда-нибудь опаздывали на работу или на свидание?
43. Часто ли Вам снятся кошмары?
44. Верно ли, что Вы так любите поговорить, что никогда не упустите случая побеседовать с незнакомым человеком?
45. Беспокоят ли Вас какие-либо боли?
46. Вы бы почувствовали себя очень несчастным, если бы длительное время были лишены возможности широкого общения с другими людьми?
47. Можете ли Вы назвать себя нервным человеком?
48. Есть ли среди Ваших знакомых люди, которые Вам явно не нравятся?
49. Можете ли вы сказать, что Вы весьма уверенный в себе человек?
50. Легко ли Вы обижаетесь?
51. Вы считаете, что трудно получить настоящее удовольствие от вечеринки?
52. Беспокоит ли Вас чувство, что Вы чем-то хуже других?
53. Легко ли Вам внести оживление в довольно скучную компанию?
54. Бывает ли, что Вы говорите о вещах, в которых не разбираетесь?
55. Беспокоитесь ли Вы о своем здоровье?
56. Любите ли Вы подшучивать над другими?
57. Страдаете ли Вы бессонницей?