Постреанимационный период (лат post после + реанимация) — период от момента прекращения успешных первичных реанимационных мероприятий до полной стабилизации функций организма или повторного ухудшения состоянии и гибели больных, перенесших тяжелые стадии шока, агонию или клиническую смерть. Продолжительность П. и, при благоприятном его течении составляет 5—7 суток. При неблагоприятном течении дольше.
После успешной реанимации в организме сохраняются нарушения функций и патологические сдвиги, развившиеся в той или иной стадии терминального состояния. Более того, эти нарушения углубляться, возникают новые патологические процессы, которых не было при умирании организма. Основной причиной повторного ухудшения состояния больных после успешной реанимации является гипоксия любого происхождения.
I стадия временной стабилизации наступает в первые 6—8 ч после реанимации. Для этой стадии характерны пониженный ОЦК, малый сердечный выброс из-за малый приток крови к правым отделам. Наблюдаются гипоперфузия периферических тканей (малый кровоток через них), напряженная работа внешнего дыхания и гипервентиляция. Развивается гипоксия смешанного типа и активируется гликолиз, о чем свидетельствует избыток молочной кислоты в артериальной крови. Гипоксия поддерживает повышенный уровень катехоламинов, глюкокортикоидов, снижение активности анаболических гормонов, нарушения в свертывающей системе крови, активацию калликреинкининовой системы, повышенную концентрацию в плазме крови протеолитических ферментов, высокую токсичность плазмы крови, а также нарушение реологических свойств крови. Эти изменения ведут к углублению гипоксии, усиленному распаду жировой ткани, тканевых белков, нарушениям обмена воды и электролитов, усилению ацидоза. Причинами смерти в этой стадии относятся внезапная остановка сердца, отек легких, головного мозга из-за гипоксии.
Во II стадии уменьшается объем мочи по отношению к объему инфузий, активно теряется калия с мочой и задерживается натрий. Из-за высокой активности протеолитических систем крови «протеазный взрыв» активируется повсеместно контактная система увеличивается риск ДВС-синдрома.
III стадия наступает в конце 1-х — начале 2-х суток после реанимации и характеризуется полиорганной недостаточностью. На фоне углубления гипоксии и расстройств коагуляции возможны развитие острой легочной недостаточности, почек, печени. Возможны психозы, вторичные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые эрозии и язвы).
IV стадия развивается на 3—5-е сутки после реанимации. При благоприятном течении П. п. в этой стадии улучшается состояние больных и устраняются развившиеся ранее нарушения функций. При неблагоприятном течении П. п. процессы, возникшие в III стадии, прогрессируют. Присоединяются воспалительные и септические осложнения (пневмония, гнойный перитонит, нагноение ран и др.), которые развиваются вследствие понижения сопротивляемости организма на фоне выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета в условиях длительной гипоксии. Углубляются расстройства микроциркуляции и обмена.
V стадия наступает при неблагоприятном исходе заболевания (иногда через много дней, недель) и при длительном проведении искусственной вентиляции легких. Характеризуется необратимыми изменениями в органах.
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Терминальный процесс представляет собой период умирания от IV стадии торпидного шока до биологической смерти и неустойчивого состояния жизненных функций, систем после оказания экстренного реанимационного пособия.
Терминальные состояния — это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти, переходные от жизни к смерти. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий); на всех стадиях умирания возможно оживление.
Основой патофизиологических процессов терминальных состояний является гипоксия,. которая может быть следствием недостаточности внутреннего или внешнего дыхания; вначале угасают функции центральной нервной системы (сердечная деятельность может прекратиться после исчезновения самостоятельного дыхания).
Концептуально динамика умирания представлена цепью патофизиологических событий: асистолия или фибрилляция желудочков сердца, остановка кровообращения -» прогрессирующие нарушения функции головного мозга, потеря сознания (в течение нескольких секунд)-» расширение зрачков (20-З0сек)-» остановка дыхания - преагония, терминальная пауза, агония-» клиническая смерть. Диагноз должен быть установлен в течение 8-10 секунд.
Выделяются четыре вида терминальных состояний (этапов умирания):
- преагональное состояние (преагония), к которому приравнивается IV-ая стадия торпидного шока;
- терминальная пауза;
- агония;
- клиническая смерть.
К терминальным состояниям относятся также постреанимационные состояния, при которых стабилизация витальных функций ещё не наступила.
Завершением терминального процесса служит биологическая смерть, являющаяся необратимым состоянием, когда оживление организма, как единого целого, невозможно.
Клиническая характеристика терминальных состояний.
Преагональное состояние (преагония). Общее двигательное возбуждение (фаза возбуждения). Прогрессирующие нарушения сознания — заторможенность, спутанность, отсутствие сознания. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевое ложе синюшное; после нажатия на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается. Пульс частый, едва сосчитывается на сонных и бедренных артериях; затем замедленный (брадикардия). Артериальное давление прогрессивно снижается (вначале возможен кратковременный небольшой подъём), вскоре не определяется. Дыхание вначале учащённое (тахипноэ), затем медленное (брадипноэ), редкое, судорожное, аритмичное. Рефлексы не вызываются. Тонус скелетных мышц предельно понижен. Температура тела резко понижена. Кожно-ректальный температурный градиент более 160С. Анурия. При быстром умирании возможны кратковременные судороги (децеребрационного типа), потеря сознания, двигательное возбуждение.
В конце преагонии происходит снижение степени возбуждения дыхательного центра — возникает терминальная пауза.
Терминальная пауза (первичное аноксическое апноэ). Длится от нескольких секунд до 3-4 минут. Дыхание отсутствует. Пульс резко замедлен (брадикардия), определяется только на сонных, бедренных артериях. На ЭКГ атрио-вентрикулярный ритм. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, ширина зрачков возрастает.
Завершается восстановлением активности дыхательного центра (так как из-за нарастающей гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает) и переходит в агонию.
Агония. Характеризуется последней короткой вспышкой жизнедеятельности.
При короткой агонии возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение. пульса (определяется на сонных, бедренных артериях). Тоны сердца глухие. Возможно некоторое повышение артериального давления; потом оно резко падает, далее не определяется. Роговичные рефлексы вначале могут отчасти восстановиться, затем угасают. Возможно усиление электрической активности мозга, затем падение.
Дыхание патологического типа. Возможны два вида дыхания: судорожное, большой амплитуды, с коротким максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, частотой 2 - 6 в 1 мин; слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом (последним сокращением сердца) и переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть — граничное состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Возникает непосредственно после прекращения кровообращения и дыхания.
Состояние клинической смерти характеризуется полным прекращением всех внешних проявлений жизнедеятельности,, однако даже в наиболее, ранимых тканях (мозг) еще не наступили необратимые изменения. Она также является необратимым этапом умирания.
Продолжительность клинической смерти при некоторых обстоятельствах может быть минимальной (например, при длительном истощающем умирании). В связи с этим выделяют смерть мозговую длительностью 5 - б мин и смерть соматическую, когда органы погибают, а мозг еще остается функционирующим.
Длительность периода, после которого возможно восстановлениефункций головного мозга составляет 3 - 4 мин., максимально 5 - 6 минут (при температуре окружающей среды +15 - +200С; при охлаждении мозга, например, утоплении в ледяной воде 10 - 15 мин; в условиях экспериментальной гипотермии тела до +10 - +80С длительность этого периода доходит до 2 час. при длительном умирании, когда в головном мозге (а также в других органах) развиваются глубокие изменения, эффект обратимости минимален, срок клинической смерти резко сокращается.
Обратимость терминальных состояний определяется глубиной повреждений центральной нервной системы.
Все события и принимаемые меры должны быть строго документированы. Врач, врачебная (реанимационная) бригада должны быть вызваны непосредственно при подозрении на смерть мозга. Независимо от этого осуществляется весь комплекс реанимационных мероприятий.
Неотложная помощь
1. Реанимационные мероприятия для поддержания сердечной деятельности, дыхания. Аппаратная искуственная вентиляция легких. Стабилизировать, нормализировать гемодинамику, артериальное давление. Поднять температуру тела. Обеспечить тщательное клиническое наблюдение, регистрациюдинамики нарушений ЦНС, дыхания, пульса, артериального давления.
2. При острых отравлениях, тяжелом шоке, терминальных состояниях – реанимационные мероприятия.
3. Госпитализация по возможности в ближайший стационар; во время транспортировки проводить интенсивную терапию (совместно с врачом).
Окончательный диагноз смерти мозга устанавливается комиссией из двух врачей (в том числе невропатолога); участие в работе комиссии трансплантолога запрещено.