Анализ мочи по Зимницкому




Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Ревматоидный артрит. Амилоидоз почек. Нефротический синдром»

Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила пациентка 41 года.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения пациентки и план лечения.

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)

Ø Выполнение осмотра пациентки с суставным и отечным синдромами

Ø Интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований

Ø Тактика введения пациента с ревматоидным артритом, амилоидозом почек, нефротическим синдромом.

 

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю

«Ревматоидный артрит. Амилоидоз почек. Нефротический синдром»

 

 

Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
  Сбор жалоб: определены основные синдромы и сделан диагностический поиск 1,0 0,5  
  Сбор анамнеза 1,0 0,5  
  Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.) 1,0 0,5  
  Status localis. Выявлен артрит 1,0 0,5  
  Обследование по органам и системам (дыхательная сердечно-сосудистая, пищеварительная и мочевыделительная системы) 1,0 0,5  
  Предварительный диагноз 1,0 0,5  
  Назначение плана обследования 1,0 0,5  
  Интерпретация данных лабораторного обследования 1,0 0,5  
  Интерпретация данных иммунологического обследования 1,0 0,5  
  Интерпретация пробы Зимницкого 1,0 0,5  
  Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и оценка фильтрационной функции почек 1,0 0,5  
  Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы кистей, ЭКГ. 2,0 1,0  
  Интерпретация УЗИ почек, биопсии почек 1,0 0,5  
  Дифференциальный диагноз 1,0 0,5  
  Заключительный клинический диагноз 2,0 1,0  
  Определение тактики лечения 2,0 1,0  
  Эффективность коммуникации с пациентом 1,0 0,5  
Всего      

Максимальный балл – 20

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы на отеки лица, стоп и голеней, боли и припухлость мелких суставов кистей, ограничение движений из-за болей, общую слабость.

 

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Уточнение появления отеков Когда впервые появились отеки? В какой области появились сначала отеки? Впервые отеки появились около 6 месяцев назад. Отеки сначала появились на лице, затем на стопах и на голенях
Давность появления болей в суставах Когда впервые появились боли в суставах? 2 года назад
С чем связано С чем Вы связываете появление своего заболевания? Наверное, после того, как я постирала в холодной воде. Утром проснулась – а мне трудно было сжать пальцы
Утренняя скованность Когда просыпаетесь – есть ощущение скованности, тугоподвижности? (например, будто что-то мешает, «рука в гипсе») Трудно именно согнуть и разогнуть – как буд-то что-то мешает, несколько больно, а руки как ватные
Длительность скованности В течение дня сколько длится такое состояние? Утром встать трудно, потом расхожусь, надо помять руки – становиться легче. К обеду уже могу сжать руки
Время появления скованности Как давно ощущения скованности по утрам Уже месяцев 12, а то и больше. Так не очень обращала внимание. А когда стирала - было очень трудно – больно.
Вовлечение других суставов Какие суставы еще беспокоят? Болят коленные, локтевые, плечевые, но не так сильно.
Обращение к врачу. Прием лекарственных препаратов? Обращались ли Вы к врачу? Принимали ли ранее или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты? Обращалась к участковому терапевту, который назначил диклофенак, фастум-гель, рекомендовал пройти обследование, сдать анализы. Но я не обследовалась из-за семейных проблем. Назначенные врачом лекарственные препараты помогали мало. Неделю назад обратилась в диагностический центр, где прошла обследование и от-туда была направлена на лечение в больницу.
Выявление семейного анамнеза Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания? Да, у мамы болят суставы (маме 70 лет)

 

 

В анамнезе:

Больной себя считает в течение двух лет, когда впервые после переохлаждения появились боли в межфаланговых суставах кистей, лучезапястных суставах. Отмечалась повышение температуры тела до 37.3.Местно в области пораженных суставах отмечалась припухлость, повышение локальной температуры. Обращалась к участковому терапевту, который назначил диклофенак, фастум-гель, рекомендовал пройти обследование, сдать анализы. Но я не обследовалась из-за семейных проблем.

Около 6 месяцев назад стали появляться отеки, сначала на лице, затем на стопах и на голенях.

К врачу не обращалась, думала что все само пройдет.

Неделю назад обратилась в диагностический центр, где прошла обследование и от-туда была направлена на лечение в больницу.

Мать длительно страдает остеоартрозом.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, отеки на лице, стопах и голенях. Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37 оС. Периферические лимфоузлы не увеличены.. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД- 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Имеется местная гиперемия, припухлость лучезапястных и проксимальных пястно-фаланговых суставов, болезненность при боковом сжатии (при сжатии кисти актера), больная осуществляет неполное сжатие кисти, сила сжатия кистей снижена, ограничен объем движений в лучезапястных суставах, атрофия мышц тыльной стороны кистей.

 

Данные обследования, которым должен дать интерпретацию интерн:

 

Общий анализ крови Гемоглобин – 110 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 8,1 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5% Сегментоядерные нейтрофилы – 60% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 25% СОЭ – 40 мм/час Общий анализ мочи Количество – 100 мл Цвет – желтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1028 Реакция – кислая Белок – 5,4 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/з Лейкоциты – 1-3 в п/з Эритроциты – 1-2 в п/з Цилиндры – гиалиновые 3-5 в п/з
Биохимический анализ крови Мочевина – 5,8ммоль/л Креатинин – 0,073ммоль/л Белок – 48 г/л Альбумины 20 г/л Глюкоза – 4,2ммоль/л общий холестерин – 8,6 ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л АЛТ – 12 МЕ АСТ – 14 МЕ Липидный спектр: ОХС – 8,6 ммоль/л ХС-ЛПНП – 6,2 ммоль/л ХС – ЛПВП – 2,4 ммоль/л
Ревматоидный фактор1:128 АЦЦП -положительный ANA –отрицательный   РА, РХ – отр Маркеры вирусного гепатита В, С HBsAg - отр НВсАb IgM - отр HBeAb - отр HBsАb - отр анти-HCV IgG - отр анти-HCV core IgM - отр анти-HCV core IgG - отр
Суточная экскреция белка в моче: 4,6 г/л Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек тромбиновое время-16 сек протромбиновый индекс – 100% фибриноген- 4,8 г/л

Анализ мочи по Зимницкому

Количество принятой жидкости ____1500 мл

№ порции часы Относит плотность Количество мочи, мл
  6.00    
  9.00    
  12.00    
  15.00    
  18.00    
  21.00    
  24.00    
  3.00    

Дневной диурез __400__мл_____

Ночной диурез ___200__мл_

Общий диурез _____600_мл___

 

СКФ: расчетным способом по формуле Кокрофта-Гоулта: 88*(140-возраст в годах)*вес в кг*коэф

72*креатинин сыворотки в мкмоль/л

Коэффициент: мужчины=1, женщины=0,85.

Фильтрационная функция почек: нормальная

ЭКГ:

УЗИ почек:

Заключение: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры – 7,8-4,0 см, паренхима истончена. Эхогенность паренхимы почек равна эхогенности почечного синуса. Отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. ЧЛС без особенностей.

Данные биопсии почек:

Отложение амилоидных масс в стенках капилля­ров клубочков, под

базальной мембраной канальцев и в стенках артериол (окраска на амилоид конгорот)

Рентгенограмма кистей:

 




Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: