Оперативное лечение больных с ДТЗ требует проведения предоперационной подготовки, целью которой является достижение эутиреоза. В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного эта цель достигается в различны сроки и применением различных вариантов консервативного лечения.
При тиреотоксикозе легкой степени подготовка может проводится амбулаторно под наблюдением эндокринолога, если медикаментозное лечение не эффективно - то в стационаре. При тяжелой и средней степени тяжести только в стационаре. Назначается мерказолил в суточной дозе 20-60 мг в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, седативные препараты, транквилизаторы. Рекомендуется назначение резерпина по 0,25 мг два раза в день, повышая дозировку за счет увеличения числа приемов до 3-6 раз в день. После снятия тиреотоксикоза резерпин отменяют. Кроме того при тяжелом течении следует использовать В-адреноблокаторы и глюкокортикоиды (суточная доза при пероральном применении составляет 80-120 мг). Проводится и другая симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.
Особенность предоперационной подготовки при сочетании ДТЗ с сахарным диабетом заключается в компенсации тиреотоксикоза и углеводного обмена. Больных необходимо перевести на дробное введение простого инсулина под контролем уровня гликемии и глюкозурии.
При сочетании ДТЗ с другими хирургическими заболеваниями, не требующими экстренной операции (ЖКБ, грыжи, язвенная болезнь и др.) необходимо первоочередное оперативное вмешательство по поводу зоба.
При развитии ДТЗ во время беременности оперативное лечение следует проводить в первом триместре с предоперационной подготовкой мерказолилом и резерпином.
В случае сочетания ДТЗ зоба с другими заболеваниями (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.) предоперационная подготовка проводится с использованием препаратов для лечения этих заболеваний.
В последнее время в комплексном лечении и предоперационной подготовке больных с ДТЗ применяется плазмаферез, который позволят быстро снизить уровень тиреоидных гормонов в крови. Показаниями для его проведения являются: недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии; тяжелое течение тиреотоксикоза; непереносимость применяемых тиреостатических препаратов, а также осложнения, возникающие при их использовании (лейкопения, аллергические реакции). После проведения курса (5 сеансов) плазмафереза у больных с ДТЗ отмечается снижение выраженности симптомов тиреотоксикоза. Наблюдается тенденция к нормализации иммунного статуса, снижается уровень различных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, тиреоидстимулирующих антител.
Осложнения при проведении плазмафереза развиваются не столь часто. Могут появиться головная боль, головокружение, бледность кожных покровов, аллергические реакции, которые проходят после прекращения плазмафереза.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ДТЗ.
Оперативное лечение предпочтительно проводить под наркозом, возможна местная анестезия. Операцией выбора является субтотальная резекция щитовидной железы (для надежного подавления избыточной продукции тиреоидных гормонов). Возможны различные варианты ее выполнения.
Наибольшее распространение в нашей стране получила субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. При этой методике хирург манипулирует между собственной и наружной капсулой щитовидной железы, оставляя участки ткани (2-4 г) по задне-медиальной поверхности с обеих сторон для предотвращения развития послеоперационного гипотиреоза. Эта методика позволят исключить повреждение возвратного нерва.
В последнее время большое внимание уделяется методам более объективного определения массы оставляемого участка щитовидной железы. Применятся метод операционной морфометрии удаленной части железы. Во время исследования препарата определяется функциональная активность ткани. В результате этого более точно определяется объем ткани необходимый для профилактики послеоперационного гипотиреоза.
В нашей клинике применяется иная модификация субтотальной резекции щитовидной железы (В.О.Бондаренко и соавт.,1991). Она заключается в следующем. После обнажения щитовидной железы производится резекция перешейка. Затем экстракапсулярно удаляем одну из долей (большую по размеру) после визуализации возвратного нерва. Проводится гистологическое исследование препарата при котором определятся выраженность лимфоцитарной инфильтрации ткани железы. При незначительной инфильтрации проводим субтотальную субфасциальную резекцию второй доли, манипулируя от передней поверхности к задней с оставлением участка тканей вдвое больше, чем при модификации О.В.Николаева, с последующим ушиванием капсулы. Такая методика операции отличатся большим радикализмом и позволят избежать повреждения возвратного нерва.
В послеоперационном периоде необходимо в течении 2-3 дней продолжить ранее проводимую терапию во избежании развития тиреотоксического криза.
После выписки из стационара больные находятся на амбулаторном лечении хирурга и эндокринолога в поликлинике по месту жительства.
Трудоспособность восстанавливается в течении 3-4 недель. В последующем больные подлежат диспансерному наблюдению у хирурга в течении года, а у эндокринолога - двух лет.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Тиреотоксический криз - наиболее грозное осложнение, которое встречается у 0,4 - 1,6 % больных и сопровождается высокой летальностью. Причиной развития этого осложнения является выброс в кровь большого количества тиреоидных гормонов, что приводит к изменению функции надпочечников, сердца и других органов. Развитие криза, как правило, острое на 1-2 сутки после операции. Отмечается бессонница, страх смерти, спутанность сознание, потеря ориентации, двигательное возбуждение, острые психозы, парезы и параличи, бульбарные симптомы. Определяется гиперемия и влажность кожных покровов, повышение температуры тела до 40 градусов и выше, пульс учащается до 200 ударов в минуту. Артериальное давление падает, развивается мерцательная аритмия, острая сердечная недостаточность. Появляется желтуха. Состояние ухудшается вплоть до тиреотоксической комы.
Лечение тиреотоксического криза направлено на создание полного физического и психического покоя, что достигается назначением седативных препаратов, наркотиков. Для подавления инкреции тиреоидных гормонов внутривенно вводят 1% раствор Люголя, приготовленный с йодидом натрия в количестве 100-200 капель на 1 литр 5% раствора глюкозы. Мерказолил по 0,01 г каждые 8 часов, резерпин 0,1 - 1 мг каждые 4 часа. В-адреноблокаторы, внутривенное введение гидрокортизона по 100-600 мг, сердечно-сосудистые средства. Проводится дезинтоксикационная терапия.
Профилактика развития тиреотоксического криза заключается в правильной предоперационной подготовке (достижение эутиреоза) и в щадящем проведении операции.
Кровотечение - во время и после операции встречается в 3 - 4% и относится к специфическим осложнениям хирургии щитовидной железы.
Кровотечение во время операции связано с повреждением сосудов при рассечении ткани железы или при ее выделении, а также при соскаль-зывании наложенных зажимов и лигатур. При возникновении кровотечения нельзя делать попыток наложить зажим в заполненной кровью ране. Вначале необходимо использовать любой способ временной остановки кровотечения (тампонирование, прижатие сосуда). Важно обеспечить хороший обзор раны, прибегнув в ряде случаев к рассечению мышц, покрывающих щитовидную железу. Зажим на кровоточащий сосуд накалывается только при четком определении его в ране.
Кровотечения после операции на щитовидной железе могут быть наружными и внутренними с развитием обширной гематомы области средостения, что может вызвать раздражение блуждающих нервов или дуги аорты с рефлекторной остановкой сердца. Послеоперационные кровотечения развиваются, как правило, в первые 24 часа, поэтому в их своевременной диагностике важнейшее значение имеет наблюдение за больным. При появлении наружного кровотечения или симптомов внутреннего (одышки, бледности, чувства сдавления в области шеи или за грудиной, тахикардии) показана экстренная операция при которой необходимо обнаружить источник кровотечения и надежно его остановить.
Повреждение возвратных нервов - наиболее частое осложнение при операциях по поводу зоба и встречается в 0,1 - 12,1% случаев. Чаще всего возникает осиплость голоса. При двухстороннем повреждении может развиться асфиксия, требующая немедленной трахеостомии или интубации. Подавляющее большинство клинически регистрируемых повреждений возвратного нерва проходит в течении одного-двух месяцев.
Для лечения применяют прозерин, витамины группы В, специальные упражнения, направленные на восстановление тонуса голосовых связок. Когда не удается восстановить их тонус при двухстороннем параличе прибегают к хирургической коррекции положения связок.
Тщательное проведение операции позволяет избежать этого осложнения.
Гипопаратиреоз - как осложнение операции на щитовидной железе встречается в 0,1 - 2 %. В развитии этого осложнения ведущую роль отводят нарушению кровоснабжения паращитовидных желез. Возможно их полное удаление во время операции по поводу рака железы. При этом развивается нарушение обмена кальция, что проявляется развитием тонических судорог.
Различают явную тетанию и скрытую, при которой отмечается снижение уровня кальция в крови. Скрытая тетания в зимнее время на фоне недостатка витамина D может переходить в явную.
Чаще всего признаки тетании проявляются через несколько дней или недель после операции. Клинически проявляется в виде чувства похолодания конечностей, “ползания мурашек”, затем развиваются симметричные тонически судороги. Характерно судорожное сведение кисти -”рука акушера”, реже судороги мышц стопы - “конская стопа”. В интервале между приступами судорог характерны симптом Хвостека - появление судорожных сокращений мышц лица при поколачивании под скуловой костью, симптом Труссо - появление судорог мышц кисти при надавливании на плечевой нерв кнутри от бицепса плеча.
Лечение послеоперационной тетании чаще консервативное - 10 % раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь, глюконат кальция в таблетках по 6 -10 г в сутки, витамин D по 100 - 300 тыс. МЕ в день. Возможно хирургическое лечение: создание депо кальция в организме, гомо- и гетеротрансплантация паращитовидных желез,
Гипотиреоз - по данным разных авторов субклинические признаки гипотиреоза отмечаются у 40 % оперированных. Основными симптомами этого осложнения являются брадикардия, снижение температуры тела, бледность кожных покровов, отечность лица. Отмечается слабость, утомляемость, потеря трудоспособности, запоры, нарушение менструального цикла.
Послеоперационный гипотиреоз может быть ранним (связан с неадекватно большим удалением щитовидной железы) и поздним, который возникает в результате развития и прогрессирования аутоиммунных процессов в щитовидной железе, приводящих к ее склерозу и уменьшению продукции тиреоидных гормонов.
С целью профилактики используют методы интраоперационной морфометрии, для определения функциональной активности щитовидной железы и оставления необходимого объема ткани. Лечение проводят заместительной терапией гормонами щитовидной железы.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТЫ.
При вирифицированном диагнозе аутоиммунного тиреоидита (зобе Хашимото) проводится консервативная терапия. Оперативное лечение выполняется по общепринятым показаниям. Дискутабельным остается вопрос о объеме удаления щитовидной железы.
Одни авторы придерживаются мнения о необходимости тиреоидэктомии, так как оставление ткани щитовидной железы поддерживает аутоиммунный процесс, который в конечном счете приводит к гипотиреозу и проведению заместительной терапии тиреоидными гормонами.
Другие - отстаивают необходимость резекции измененной части железы при узловых формах или удалении перешейка и медиальных отделов железы при сдавлении трахеи с последующей консервативной терапией тиреоидными гормонами.
Фиброзный тиреоидит Риделя - является показанием к проведению тиреоидэктомии, так как в своем развитии неизбежно приводит к гипотиреозу и велика возможность озлакочествления.
При развитии острого тиреоидита показана консервативная противовоспалительная терапия. К хирургическому вмешательству прибегают при абсцедировании.
Загрудинное расположение зоба является показанием к оперативному лечению, так как отсутствует возможность динамического контроля за состоянием щитовидной железы (исключена пальпация и осмотр).