История развития патопсихологии
Патопсихологию, как и нейропсихологию, можно по праву считать отечественной отраслью клинической психологии, у колыбели которой стояли Л. С. Выготский, ученики К.Левина Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. Начало своего развития патопсихология получила в 1930-е годы, в годы Великой Отечественной войны (1941—1945) и послевоенные годы, когда она оказалась востребованной, как и нейропсихология, для восстановления психических функций у пациентов с военной травмой.
Своего бурного развития патопсихология достигает к 1970-м годам. Именно в эти годы увидели свет основные труды отечественных патопсихологов. Тогда же был заложен фундамент подготовки специалистов-патопсихологов для психиатрической клиники. Это были первые отечественные практические психологи. Окончательно теоретические дискуссии вокруг предмета, задач и места патопсихологии в психиатрической клинике завершились к середине 1980-х годов.
В настоящее время происходит процесс дифференциации патопсихологии на отдельные направления. В частности, из клинической патопсихологии выделилась самостоятельная отрасль — судебная патопсихология
Основные задачи патопсихолога в клинике
Патопсихология, как отрасль клинической психологии, возникла по запросу медицины, и поэтому наиболее полно она проявляет свои практические возможности именно при решении ряда специфических задач, которые встают перед ней в психиатрической клинике. Надо отметить, что патопсихолог, исследуя закономерности распада психической деятельности и используя для этого психологические методы (в первую очередь - эксперимент), не имеет права на постановку клинического диагноза, не может принимать решения о характере проводимого лечения. Это является полностью прерогативой врача. Но психолог в психиатрической клинике является одним из главных помощников психиатра, при этом он в своей работе не подменяет деятельность врача, а дополняет и, в известной мере, облегчает ее. К основным задачам патопсихологического исследования в психиатрической клинике В. М. Блейхер и его сотрудники /2/ относят следующие шесть:
1. Получение данных для диагностики.
2. Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией.
3. Участие в экспертной работе.
4. Участие в реабилитационной работе.
5. Участие в психотерапии.
6. Исследование недостаточно изученных психических заболеваний.
Чаще всего данная задача ставится перед патопсихологом в двух наиболее сложных для клинической диагностики ситуациях: в ситуации постановки дифференциального диагноза и в случае, когда необходимо выявить признаки психического заболевания на ранних этапах его развития (или, наоборот, в отдаленный период). Многие психические расстройства имеют сходную клиническую симптоматику, при этом их природа может быть недостаточно ясна. В этом случае данные клинического наблюдения и беседы, а также лабораторные исследования не могут в полной мере стать основанием для постановки нозологического диагноза. Такая проблема наблюдается, например, при необходимости отграничения легких форм умственной отсталости (дебильности) от задержек психического развития церебрально-органического генеза, когда на первый план в обоих случаях выходит несоответствие уровня умственного развития возрастным нормам. Такие трудности встречаются также при необходимости дифференциальной диагностики между психопатией и психопатоподобными изменениями личности при шизофрении, нейроинфекции. В этих случаях обнаружение в ходе патопсихологического экспериментального исследования специфических нарушений познавательной деятельности и личности, типичных для одного расстройства и не характерных для другого, значительно облегчает решение клинико-диагностической задачи.
Еще одной важной задачей патопсихолога является участие в экспертной работе. Патопсихологические исследования играют важную роль в проведении судебно-психиатрической, воинской и трудовой экспертизы. Психолог при этом не только предоставляет данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта.
В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие психического заболевания, например, олигофренического слабоумия, но и уточнить степень его выраженности, так как экспертное заключение имеет значение для принятия судебного решения о вменяемости или невменяемости, о мере ответственности за свои действия и т. п. Однако, при проведении судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще привлекаются к участию в проведении комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз. В рамках психолого-психиатрической экспертизы психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, а психолог - структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно в случае нерезко выраженных форм психических отклонений.
Судебно-психологическая экспертиза часто проводится по делам несовершеннолетних, даже не имеющих психических расстройств. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей; лишь при такой комплексной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими.
Важную роль играет патопсихологическое исследование в проведении воинской экспертизы, особенно в отношении лиц, имеющих нерезко выраженные формы психических расстройств или психические аномалии. Здесь речь идет о получении дополнительных патопсихологических данных для выявления нерезко выраженных форм олигофрении, проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических поражений головного мозга. В ряде случае выявление таких расстройств является ограничением для несения воинской службы, в ряде случаев наличие заболевания не является препятствием для выполнения воинской обязанности, а лишь ограничивает сферу воинских специальностей. Например, наличие олигофрении в степени легкой дебильности лишь ограничивает возможности несения воинской службы во вспомогательных частях.
В трудовой экспертизе патопсихолог не только обнаруживает признаки психического заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько в связи с этим снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могут быть использованы для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта.
Особую роль приобретает экспертная работа патопсихолога при решении вопросов, специфических для детского возраста. Это, в первую очередь, касается решения вопроса о возможностях получения образования в условиях массовой или специальной (коррекционной) школы. В этом случае патопсихологическая диагностика, направленная на выявление структуры и степени выраженности интеллектуального дефекта, является составной частью комплексного медико-психолого-педагогического исследования. Патопсихологическая часть исследования позволяет получить более системные и объективные характеристики актуального и потенциального развития ребенка, что снижает степень диагностических ошибок и принимаемых на их основе педагогических решений.
Участие в реабилитационной работе в настоящее время приобретает особое значение. Современная психиатрия много внимания уделяет проблемам реабилитации и ресоциализации больных. Оказание врачебной помощи психически больным людям предполагает не только проведение активной и поддерживающей терапии, но и осуществление мероприятий по восстановлению их социального статуса. От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит также профилактика инвалидизации.
Реабилитационная работа должна строиться с учетом не только нарушенных, но и сохранных сторон психики и личности больного, а также его индивидуальных особенностей. Поэтому клинико-психологическое исследование приобретает особое значение. При этом упор делается на выявлении личностных свойств больного, так как именно личность является субъектом социальных отношений. Личность поэтому изучается как в медико-психологическом, так и в социально-психологическом аспектах. Помимо личностных особенностей самого больного психолог должен изучить "социальный климат", окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производстве, выявить имеющиеся у больного трудовые или учебные установки. В соответствии с полученными данными разрабатываются психологические рекомендации, способствующие трудовой и социальной реабилитации больного.
Участие в психокоррекции, как и проведение реабилитационных мероприятий, должно проводиться психологом под руководством и по запросу врача-психиатраПрименительно к психотерапии выделяют следующие задачи патопсихологического исследования.
Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психического заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор наиболее адекватных для данного больного форм ее проведения.
Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить особое внимание. С этой целью используется широкий диапазон личностных методик, что позволяет получить наиболее полное представление о личности больного. При этом должны учитываться не только измененные болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты личности, на которые в первую очередь необходимо опираться при проведении психотерапевтической работы.
В-третьих, психологический эксперимент способствует налаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об их интеллектуальном уровне и интересах. Характер интеллектуальной деятельности больного и особенности его мотивации во многом определяют систему построения психотерапевтических мероприятий, влияют на стратегию психотерапии, а также на выбор конкретных методик психотерапевтического воздействия.
В-четвертых, патопсихологическое исследование само по себе несет психотерапевтическую, психокоррекционную нагрузку, так как в ходе решения экспериментальных заданий появляется возможность показать больному известную сохранность его психических функций, которые пациент считает грубо нарушенными, и тем самым подчеркнуть наличие ресурсов для противостояния болезни. Психологическое исследование может быть при этом использовано для изменения самооценки состояния больного и его субъективного прогноза.