Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________ №_______________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
____________________________________________________________________
2. Пол _________________
3. Дата рождения ________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс _______________ город (район) __________________________
село ____________________ улица _____________________ дом № ___________
корпус _________ квартира ________ телефон ____________________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс _______________ город (район) __________________________
село ____________________ улица _____________________ дом № __________
телефон __________________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Контактныйe-mail (при наличии)____________________________________
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ______________________
9. Форма социального обслуживания __________________________________
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
| № п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
II. Социально-медицинские
| № п/п | Наименование социально-медицинской услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
III. Социально-психологические
| № п/п | Наименование социально- психологической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
IV. Социально-педагогические
| № п/п | Наименование социально-педагогической услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
V. Социально-трудовые
| № п/п | Наименование социально- трудовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
VI. Социально-правовые
| № п/п | Наименование социально-правовой услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
| № п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | отметка о выполнении |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг[1]: _________________________
(поставщиком социальных
услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг
при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиком социальных услуг:
| Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, е-mail и т.п.) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
| Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
| Вид социального сопровождения | Получатель социального сопровождения[2] | Отметка о выполнении[3] |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен __________________________ (______________________)
(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)
или его законного представителя[4])
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
______________________________ _________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
__________________ №_______________
(дата составления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг
от _______________ № _________________________
индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских услуг: _________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических услуг: _____________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических услуг: _______________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: _________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:__________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ________________________________________________.
________________________ __________________
(подпись лица, уполномоченного на (расшифровка подписи)
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)
М.П. «____» ______________ 20___ г.
[1] Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.
[2]Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей.
[3]Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена (с указанием причины).
[4]Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.