УФМС РОССИИ ПО Г. ТВЕРИ И ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением воссоединение с семьей, жена
Гражданка Российской Федерации, постоянное проживание в России
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Мартынюк Иван Николаевич
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
Martyniuk Ivan
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
Фамилию, имя, отчество не менял
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 12.01.1987 г.р., г. Гайсин, Винницкая обл., Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина. Гражданство приобретено на основании рождения и
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Постоянного проживания на территории Украины
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Украины EC548931
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Выдан 12.05.2006 года орган, что выдал 0501
6. Национальность украинец
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, I-OH № 718538, Филиал №3 отдела записи актов
(женат (замужем), холост (незамужняя),
Гражданского состояния Администрации города Твери Тверской области
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Мартынюк Елена Петровна | 15.03.1988, пос. Навля Брянской обл. | РФ | Россия, г. Тверь, ул. Трудовая, 20 | ООО «Марлен Фарма» |
| мама | Мартынюк Наталия Теофановна | 15.04.1955, с. Литинка Винницкой обл. | Украина | Украина, г. Гайсин, ул. Штельмаха 16/13 | пенсионер |
| сестра | Лавриченко Леся Николаевна | 19.07.1979, г. Гайсин Винницкой обл. | Украина | Украина, г. Гайсин, ул. К. Маркса 46\9 | Частный предприниматель |
| брат | Мартынюк Роман Николаевич | 12.01.1987, г. Гайсин Винницкой обл. | Украина | Украина, г. Гайсин, ул. Штельмаха 16/13 | Временно безработный |
| брат | Мартынюк Богдан Николаевич | 12.01.1987, г. Гайсин Винницкой обл. | Украина | Украина, г. Гайсин, ул. Штельмаха 16/13 | Частный предприниматель |
| дочь | Мартынюк Эмилия Ивановна | 02.04.2015, г. Тверь, Тверская обл. | Россия, г. Тверь, ул. Трудовая, 20 | ||
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Апрель 2013 г. | По настоящее время | Инженер-сметчик акционерного общества «Прогресс» | РФ, г. Тверь,ул. |
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 142980, 32 рублей |
| 2. Доход от иной деятельности | отсутствует |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | отсутствует |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | отсутствует |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | отсутствуют |
| 6. Иные | отсутствуют |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 695013256852 выдан 23.06.14г.
Инспекцией Федеральной налоговой службы №10 по Тверской области 69 №002251184
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную или неснятую
(если да, то указать,
судимость за совершение преступления за пределами Российской Федерации не имею
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Россия г. Тверь,
ул. Трудовая, дом 20, тел.+79040250977
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
- копия паспорта с нотариально-заверенным переводом на русский язык;
- сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции;
- медицинское заключение;
- квитанция об уплате госпошлины;
- справка с места работы;
- фотографии 4 экземпляра.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.