Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, I этап медико-социальной реабилитации
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, I этап медико-социальной реабилитации.
Код протокола -
Код(ы) МКБ-10
F10.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, синдром зависимости от алкоголя.
F10.3 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, состояние отмены.
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ААС – алкогольный абстинентный синдром
АсТ – аспартатаминотрансфераза
БАК – биохимические анализы крови
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИФА – иммуноферментный анализ
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра
МСР – медико-социальная реабилитация
НМО – наркологические медицинские организации
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
РК – Республика Казахстан
РЭГ – реоэнцефалография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – Электроэнцефалография
5. Дата разработки протокола: апрель 2013 год.
6. Категория пациентов: взрослые пациенты с диагнозом «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя».
7. Пользователи протокола: врачи психиатры-наркологи.
8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
9. Определение:
Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением изменения толерантности организма, непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.
Употребление с вредными последствиями: модель употребления алкоголя, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (в случае возникновения токсических поражений внутренних органов) или психическим (формирование вторичных депрессий после длительной алкоголизации).
Синдром зависимости: сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять алкоголь. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению алкоголя после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома.
Алкогольный абстинентный синдром (ААС) - это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ:
Клиническая классификация
Классификация алкоголизма по А. А. Портнову и Н. Н. Пятницкой (1971)
I стадия (начальная, неврастеническая) навязчивое (обсессивное) влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастание толерантности, эпизодическое или систематическое пьянство
II (средняя, наркотическая) навязчивое влечение, абстинентный синдром, максимальная толерантность, истинные запои, изменение личности, соматические осложнения, алкогольные психозы
III (исходная, энцефалопатическая) неудержимое (компульсивное) влечение, падение толерантности, утрата ситуационного контроля, алкогольное слабоумие
| Классификация алкоголизма, Н.Н. Иванец (1975) | |
| Клинический признак | Характеристика |
| 1. Темп прогредиентности заболевания (скорость формирования физической зависимости с момента начала систематического употребления) | Низкий (свыше 8 лет) Средний (от 5 до 8 лет) Высокий (до 5 лет) |
| 2. Стадия алкоголизма | 1 стадия Переходная 1-2 2 стадия Переходная 2-3 3 стадия(исходная) |
| 3. Форма злоупотребления алкоголем | Отдельные алкогольные эксцессы Псевдозапои Постоянное пьянство с высокой толерантностью «Перемежающее» пьянство Постоянное пьянство с низкой толерантностью Истинные запои |
| 4.Соматоневрологические последствия | Артериальная гипертензия Патология сердечной деятельности Патология печени Признаки поражения ЦНС Полинейропатии |
| 5. Социальные последствия | Нарушения семейных взаимоотношений Профессиональные нарушения Административные нарушения Уголовные правонарушения Экономические проблемы |
| 6.Характеристика предшествующих ремиссий | А. Ремиссии: Полная ремиссия (с указанием длительности) Неполная ремиссия (с указанием количества выпивок в месяц, неделю) В. Средняя продолжительность ремиссии: Менее 6 месяцев Более 9 месяцев Более 12 месяцев |
11. Показания для госпитализации:
- употребление алкоголя с вредными последствиями;
- наличие синдрома зависимости;
- информированное согласиея пациента добровольное желание пациента на прохождение медико-социальной реабилитации.
Тип госпитализации – плановая.
Продолжительность госпитализации - 10-30 дней.
12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
- Сбор жалоб и анамнеза
- Осмотр врачом психиатром-наркологом
- Консультация: терапевт, невропатолог
- ОАК (76 параметров), ОАМ, БАК
- ЭКГ (после 35 лет)
- Консультация: терапевта
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
- Консультация: терапевт, невропатолога
- Консультация хирурга
- Консультация гинеколога
- Консультация врач физиотерапевта
- Экспериментально-психологическое обследование
- Определение белковых фракций
- Анализ мочи по Нечипоренко
- Анализ мочи по Зимницкому
- Исследование кала на копрологию
- ЭхоЭГ
- ЭЭГ
- РЭГ
- УЗИ комплексное у взрослых – печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка
- УЗИ комплексное у взрослых - почки, надпочечники, мочевой пузырь с определением остаточной мочи, предстательная железа, яички
До плановой госпитализации необходимо провести при направлении в стационар:
- консультация нарколога
- ОАК (76 параметров)
- ОАМ
- микрореакция
- флюорография органов грудной клетки
13. Диагностические критерии:
Диагностические указания употребления с вредными последствиями F10.1:
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
Характер употребления сохранялся на протяжении по меньшей мере одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F10.0).
Диагностические указания синдрома зависимости F10.2:
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
Диагностические указания синдрома отмены алкоголя F10.3:
Должны выполняться общие критерии состояния отмены.
Должны присутствовать любые три признака из числа следующих:
1) тремор языка, век или вытянутых рук,
2) потливость;
3) тошнота или рвота;
4) тахикардия или гипертензия;
5) психомоторная ажитация;
6) головная боль;
7) бессонница;
8) чувство недомогания или слабости;
9) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
10) большие судорожные припадки.
Примечание: При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4).
Диагностические указания состояние отмены с делирием F10.4:
Наличие состояния отмены, как оно определено в F10.3
Наличие делирия, как он определен в F05.
Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнен по пятому знаку следующим образом: F10.40 без судорог; F10.41 с судорогами
Диагностические указания состояние отмены с психотическим расстройством F10.5:
- Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема
- Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 10 дней
- Длительность расстройства не превышает 6 месяцев
Диагностические указания состояние отмены с амнестическим синдромом F10.6
А. Нарушение памяти, проявляющееся обоими признаками
1) дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни;
2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.
Б. Отсутствие (или относительное отсутствие) всех следующих признаков:
1) нарушение непосредственного воспроизведения (определяемого, например, по запоминанию цифр);
2) помрачения сознания и расстройства внимания, ка они определяются в критерии А в F05 -,
3) общего интеллектуального снижения (деменции)
В. Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и (или) анамнестических сведений о заболевании мозга (особенно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур), кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений описанных в критерии А
13.1. Жалобы и анамнез:
Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями:
Навязчивые мысли об алкоголизации (влечение к употреблению алкоголя), повышение настроения при мыслях об употреблении спиртного, раздражительность при невозможности алкоголизации, утрата контроля над приемом алкоголя и исчезновение чувства насыщения алкоголем, рост толерантности в 2-3 раза по сравнению с первоначальной, т. к. прежние дозы алкоголя не вызывают эйфории, потеря количественного контроля.
Жалобы и анамнез синдрома зависимости:
Первичное патологическое влечение к алкоголю становится насильственным (компульсивным) и генерализованным (Альтшулер В. Б., 1981; 1983), утрата ситуационного контроля, толерантность к алкоголю повышается в 5-6 раз и держится на этом уровне в течение ряда лет (плато толерантности), существенное уменьшение выраженности эйфории, появление измененных форм опьянения с двигательным беспокойством, расторможенностью, агрессивностью, появление тяжелых сопорозных форм опьянения, преобладание амнестических форм опьянения, формирование алкогольного абстинентного синдрома (похмельный сиедром, физическая зависимость), регулярное опохмеление, формирование псевдозапойного или постоянного типа злоупотребления алкоголем, отчетливые признаки морально-этического снижения и огрубления личности.
Жалобы и анамнез синдрома отмены:
Общие жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, чувство разбитости, жажду, обложенность языка, тошноту, вздутие живота, жидкий стул, повышение артериального давления, неприятные ощущения или боли в области сердца, плохое настроение, сильное желание выпить спиртное (опохмелиться), раздражительность, подавленность и др. связанные с прекращением потребления алкогольных напитков, бессонница.
Характер жалоб определяется клиническим вариантом алкогольного абстинентного синдрома в соответствии с преобладанием тех или иных нарушений. Нейро-вегетативный вариант: жалобы на плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение артериального давления, тахикардия, тремор пальцев рук). Церебральный вариант: нейро-вегетативные нарушения сопровождаются сильной головной болью с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками. Висцеральный (или соматический) вариант ААС: жалобы боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка, то определяется. Психопатологический вариант ААС: Наличие значительно выраженных психических расстройств (суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие "приключенческие" сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем).
13.2Физикальное обследование:
Употребление с вредными последствиями:
Начальные проявления и формирование токсического поражения внутренних органов. Отчетливые изменения функционального состояния периферических нервов: с помощью электронейромиографии выявляется резкое снижение скорости проведения нервного импульса и его амплитуды.
Синдром зависимости:
Отечность и синюшный оттенок кожи лица, пальмарная эритема, понижение кожной чувствительности дистальных отделов ног, мышечная слабость ног, увеличение и безболезненность печени.
Синдром отмены:
Клинические проявления:
Соматовегетативные: головная боль, обложенность языка, вздутие живота, жидкий стул, анорексия, тошнота, рвота, боли в области сердца, одышка, артериальная гипертензия, тахикардия, гипергидроз.
Неврологические: тремор языка, век, конечностей, нистагм, атаксия, мышечная гипотония, усиленный дермографизм, высокие сухожильные рефлексы, клонусоиды коленных чашечек и стоп, появление ладонно-подбородочного рефлекса (симптом Маринеско — Радовици), беспокойство мышц лица. Грубые промахивания при выполнении пальценосовой пробы, слабость конвергенции глазных яблок, парестезии в различных частях тела, судорожные сведения мышц рук и ног, эпилептиформные припадки.
Психопатологические: астения, тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, тоскливость, апатия, дисфория с гневливостью, аффективная лабильность. Нарушения сна (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, кошмарные сновидения, нарушение циклической организации ночного сна с полной депривацией 3 и 4 стадий «медленного» сна (дельта-сна). Преходящие нарушения в интеллектуально-мнестической сфере в виде неустойчивого внимания, уменьшения его объема, отвлекаемое™, трудности сосредоточения, замедления интеллектуальной деятельности, ослабления запоминания, удержания и воспроизведения информации. Возможны отдельные элементарные слуховые, зрительные и тактильные иллюзии, галлюцинации.
13.3 Лабораторные исследования:
Повышение показателей, таких как g-глютамилтранспептидаза (ГГТ), средний объем эритроцитов, ферменты печени (АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза), липопротеиды высокой плотности (ЛВП), увеличение концентрации в сыворотке крови мочевой кислоты, мочевины и триглицеридов.
13.4.Инструментальные исследования:
РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии.