Сценарий медицинской симуляции
«Неревматический миокардит»
Для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса
По специальности «Терапия»
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Неревматический миокардит»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила пациентка 22 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение сбора анамнеза (заболевания, жизни) и физикального обследования пациента с патологией органов кровообращения
Ø Клиническая диагностика миокардита (с указанием предположительной этиологии) и его осложнений
Ø Проведение и интерпретация лабораторного, электрокардиографического, эхокардиографического исследований, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Тактика введения пациента с неревматическим миокардитом, мониторинг функционального состояния
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Неревматический миокардит»
Код экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Экзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Выявил ли связь с ранее перенесенной ОРВИ | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность обследования органов дыхания | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность обследования ССС | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ОАК и б\х анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭхоКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Исключение ОРЛ | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование окончательного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение противовоспалительной терапии | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение бета-блокатора | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение ИАПФ | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение диуретика | 1,0 | 0,5 | ||
| Названы критерии эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение дальнейшей тактики ведения | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом | 1,0 | 0,5 |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, одышку, отеки на ногах, приступы сердцебиения, повышение температуры тела до 37,2 – 37,7° С, слабость, недомогание, потливость.
| Сутьвопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Характер болей | Какой характер носит боль в области сердца – колющий, сжимающий, давящий? | Боль носит колющий и ноющий характер |
| Появление боли | Связано ли появление боли с физической нагрузкой? | нет |
| Длительность болей в области сердца | Как долго продолжается боль в области сердца, проходит ли она самостоятельно или приемом лекарственных препаратов? | Боль постоянная, иногда проходит сама, после парацетамола - легче |
| Приступы сердцебиения | Как часто повторяются приступы сердцебиения, чем они провоцируются? | Часто, появляются на фоне полного спокойствия внезапно начинаются и также внезапно прекращаются |
| Одышка | Когда появляется одышка? | При малейшей нагрузке – появляется сильная одышка |
| Нарушения гемодинамики | Были ли отеки на ногах? | К вечеру ноги отекают – лодыжки как припухшие |
| Связь с перенесенной инфекцией | До появления данных симптомов вы болели ОРЗ? | Да 2 недели назад |
В анамнезе: 2 недели назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Слабость сохранялась, появились боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке (подъем на 1-й этаж), периодические приступы сердцебиения. Со вчерашнего дня отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала парацетамол при температуре, настойку валерианы по 20 капель при болях в сердце и кардикет. В связи с учащением приступов сердцебиения обратились к врачу.
Объективно: больная бедная, вялая. Лодыжки пастозны. В легких – везикулярное дыхание. В нижних отделах – крепитация. ЧДД 24 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Левая граница сердца – по среднеключичной линии. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, который не проводится в подмышечную область. ЧСС – 120. АД 95/70 мм рт. ст
Общий анализ крови
| Показатели | Результат |
| Эритроциты | 4,2 млн |
| Гемоглобин | 141 г/л |
| Цветовой показатель | 0,9 |
| Лейкоциты | 10,8 тыс |
| Нейтрофилы:палочкоядерные | |
| сегментоядерные | |
| Эозинофилы | |
| Лимфоциты | |
| Моноциты | |
| СОЭ | 27 мм/час |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат |
| Мочевина | 4,3 ммоль/л |
| Креатинин | 76 мкмоль/л |
| АЛТ | 49 МЕ |
| АСТ | 56 МЕ |
| Холестерин | 3,7 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,5 ммоль/л |
| Билирубин | 17 ммоль/л |
| АСЛ-О | Отрицательно |
| СРБ | +++ |
ЭКГ
КАРТА
Эхокардиографического обследования
Возраст 22 г______________________________________________________________
Митральный клапан____ площадь митрального отверстия-4 см2 ____________
Аорта (просвет основания) 3,0 _см______________________________________________
Трикуспидальный клапан_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Легочная артерия ______Давление= 18 мм.рт.ст ______________________________
Левое предсердие. Размер в диастолу_ 2,1 __ см_____________________________________
Правый желудочек. Размер полости в диастолу 1.9см __________________________
Левый желудочек. КДР 4,6 _____________________________________________
КСР 3,1 _______________________________________________________________
Ударный объем 66_ ____________________________________________________
Систолический объём 45 ______________________________________________________
Фракция изгнания 50% ______________________________________________________
Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,1 _______________________________________
Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9 _________________________________________
Заключение:Гипокинез межжелудочковой перегородки. Незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.