Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя, отчество | Барган Виктор, |
| (в случае изменения фамилии, | |
| урожденный Барган Виктор Федорович, фамилию, имя и отчество не менял | |
| имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, | |
| причину и дату изменения) |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 00.00.1989 года рождения, Молдавская ССР, |
| Думбравенский район, поселок Думбравены |
| 3. Пол | мужской |
| (мужской, женский) |
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
| Республика Молдова, по проживанию |
| до 1991 года состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР |
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностран-
| ном государстве | Не имею |
| (если да, указать наименование | |
| иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) |
| 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации | |
| до 1991 года состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР, свидетельство о рождении: | |
| (если да, то основание и дата | |
| V-БМ № 000000, дата выдачи: 18 января 1989 года, Думбравенский районный отдел ЗАГС МССР. В граждан стве Российской Федерации не состоял | |
| его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) |
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или
| о восстановлении в гражданстве Российской Федерации | Не обращался |
| (если да, то когда и в какой орган, | |
| какое было принято решение) |
| 8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства5 | Нотариально |
| заверенное заявление об отказе от гражданства Республики Молдова 77 АВ 0000000 от | |
| (документ, подтверждающий указанные сведения) | |
| 10.07.2017 года отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Республики | |
| Молдова в Российской Федерации в г.Москве, чек № 00012 от 00.07.2017 года, РПО № 10910000000000 |
| 9. Национальность | Молдаванин |
| (указывается по желанию) |
| 10. Вероисповедание | Православие |
| (указывается по желанию) |
| 11. Образование и специальность по образованию, профессия | среднее, окончил в 2005 году |
| среднюю школу Алексея Матиевича, Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь | |
| (какое учебное заведение, где и когда окончено, | |
| аттестат утерян | |
| номер диплома, дата и место выдачи) |
| 12. Ученая степень, ученое звание | Не имею |
| (номер диплома, | |
| дата и место выдачи) |
| 13. Семейное положение | женат, свидетельство о заключении брака: IV-МЮ № 000000, |
| (женат (холост), замужем (незамужняя), | |
| дата выдачи: 00 августа 2011 года, Дворец Бракосочетания №3 Управления ЗАГС Москвы | |
| разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) |
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Граж- данст- во | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Жена | Логинова Виктория Александровна | 05.06.1988 года рождения, РСФСР, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, Волгоградский проспект, дом 00, квартира 000 | Не работает |
| Смотреть приложение к пункту 14 |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 07.2012 | 04.2014 | Не работал | Постоянно: Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь, улица Ион Кузьмин, дом 00; по миграционному учёту: Российская Федерация, город Москва, Волгоградский проспект, дом 00, квартира 000 |
| 04.2014 | 06.2014 | Не работал | Постоянно: Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь, улица Ион Кузьмин, дом 00; по разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, Волгоградский проспект, дом 00, квартира 000 |
| 07.2014 | 07.2015 | Техник, Московский филиал ООО "Орион" | Российская Федерация, город Москва, улица Поварская, дом 33, корпус 1 |
| 08.2015 | 11.2015 | Не работал | Постоянно: Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь, улица Ион Кузьмин, дом 00; по разрешению на временное проживание: Российская Федерация, город Москва, Волгоградский проспект, дом 00, квартира 000 |
| 11.2015 | По настоящее время | Не работаю | Постоянно: Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь, улица Ион Кузьмин, дом 00; по виду на жительство: Российская Федерация, город Москва, Волгоградский проспект, дом 00, квартира 000 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
| проживания на территории Российской Федерации)7 | Вклад в ПАО Сбербанк |
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею | |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею | |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имею | |
| 6. Вклад в ПАО Сбербанк | 226 730 рублей 11 копеек | |
| 18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) | 000000000000 присвоен 17.09.2014 | |
| года, Инспекция Федеральной налоговой службы №22 по г.Москве, свидетельство серия 00 № 015090000 | ||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||
| 19. Владеете ли русским языком Да, владею, сертификат о прохождении государственного тестирования по русскому языку 000000000000, дата выдачи: 11.04.2017 года, РУДН, город Москва (документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи) |
| 20. Отношение к воинской обязанности | Военнообязанный, не призван |
| (военнообязанный или | |
| невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную | |
| гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) |
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на место жительство, разрешением на временное проживание или
| иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства8 | Постоянное проживание |
| (с какого времени, в том числе | |
| в Российской Федерации с 02.11.2015 года по виду на жительство 82 № XXXXXXX, орган | |
| непрерывно, вид документа, подтверждающего | |
| выдачи: УФМС России по г.Москве, дата выдачи: 23 июня 2015 года, действителен по 23 июня 2020 года | |
| указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) | |
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Не выезжал |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания9
| (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) |
| в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении |
| (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) |
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
| проживающих за рубежом) | Не имею |
| (вид документа, его номер, | |
| кем и когда выдан) |
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшест-вовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в граж-
| данстве) Российской Федерации | Не выдворялся |
| (если да, то указать причину выдворения, | |
| номер и дату постановления о выдворении) |
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в пра-
| воохранительных органах иностранного государства | Не состою и не состоял |
| (если да, то указать, где, в какой период, | |
| последняя должность, звание, чин) |
| 26. Привлекались ли к уголовной ответственности10 | Не привлекался |
| (если да, то указать, | |
| где, когда, по каким статьям уголовного законодательства | |
| соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания | |
| с приложением копии приговора) |
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного госу-
| дарства за совершение преступления | Не преследуюсь |
| (да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного | |
| законодательства соответствующего государства) |
| 28. Адрес места жительства, телефон | 109125 Российская Федерация, город Москва, |
| Волгоградский проспект, дом 00, квартира 000, телефон: 8 977 104 XX XX |
| 29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон11 | |
| 30. Документ, удостоверяющий личность | паспорт: ВXXXXXX, орган выдачи: 00 Кишинев, |
| (при наличии указать вид | |
| дата выдачи: 10.05.2010 года, действителен по 10.05.2020 года. Вид на жительство: | |
| документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа | |
| 82 № XXXXX, органвыдачи: УФМС России по г.Москве, дата выдачи: 23 июня 2015 года, действителен по 23июня 2020 года | |
| в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы | Нотариально заверенный перевод |
| паспорта, копия вида на жительство, копия паспорта жены, нотариально заверенная копия свидетельства о заключении брака, сертификат о прохождении государственного тестирования по русскому языку, нотариально заверенная копия заявления об отказе от гражданства и почтовая квитанция, справка из банка о наличии вкла да, квитанция об оплате государственной пошлины | |
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 418 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю12. | ||||||||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | ||||||||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | ||||||||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||||||||
| (дата) | (подпись должностного лица) | |||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||||||||
| (дата) | ||||||||||||||||
| Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | ||||||||||||||||
| (статья, часть, пункт) | ||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| М. П.13 | ||||||||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 414 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя. | ||||||||||||||||
| (серия и номер документа, | ||||||||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3x4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа МВД Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета — также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 413 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 414 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа МВД Российской Федерации.
13. Проставляется гербовая печать территориального органа МВД Российской Федерации.
Приложение № 1 БАРГАН ВИКТОР
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Отец | Барган Федор Михайлович | 00.00.1961 года Молдавская ССР, Думбравенский район, поселок Думбравены | Молдова | Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь, улица Ион Кузьмин, дом 24 | Не работает, пенсионер |
| Мать | Барган Лидия Сергеевна | 00.00.1959 года Молдавская ССР, Думбравенский район, поселок Думбравены | Молдова | Республика Молдова, Каушанский район, город Каинарь, улица Ион Кузьмин, дом 24 | Не работает, пенсионер |
| Сын | Барган Алексей Викторович | 00.01.2012 года Российская Федерация, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, Волгоградский проспект, дом 00, квартира 00 | Детский сад № 1080 воспитанник, |