Клинические проявления заболевания наблюдаются, как правило, в возрасте от 6 до 25 лет. Часто первыми симптомами заболевания болезни Вильсона – Коновалова могут быть особенности поведения и/или неврологические нарушения. Поэтому пациенты с двигательными расстройствами, напоминающими паркинсонизм, хорею, неустойчивым настроением, трудностями при письме в повседневном общении зачастую впервые попадают к неврологам. Собственно изменения печени при болезни Вильсона могут быть многообразны: от «этиологически неясного» гепатита с минимальными проявлениями до фульминантного гепатита с гемолизом.
Точный диагноз болезни Вильсона – Коновалова можно поставить на основании достаточно небольшого числа критериев:
- отчетливое снижение концентрации церулоплазмина
- кольцо Кайзера – Флейшера (при осмотре окулистом с обязательным использованием щелевой лампы)
- повышенная суточная экскреция меди с мочой
- в особых случаях – определение повышенного содержания меди в сухом остатке печени.
Дополнительный критерий - непропорционально низкий уровень щелочной фосфатазы по отношению к уровню трансаминаз - имеет значение при фульминантной форме болезни.
В отличие от лабораторных признаков, специфические гистологические проявления при болезни Вильсона не характерны: часто обнаруживаются признаки стеатоза, далее фиброза, затем – цирроза. Внепеченочные проявления болезни Вильсона–Коновалова могут быть представлены катарактой в виде «подсолнуха», голубым (но не цианотичным) прокрашиванием основания ногтей, меланозом кожи в области края большеберцовой кости, гемолитической анемией, изменениями мочевого осадка, артритом, остеопорозом, витамин-D-резистентным рахитом, кардиомиопатией, гипопаратиреозом, аменореей, тестикулярной дисфункцией, рабдомиолизом, панкреатитом. При отсутствии лечения у всех пациентов наступает летальный исход, связанный, как правило, с развитием либо декомпенсированного цирроза печени, либо фульминантного гепатита.
Идиопатический гемохроматоз
Клиническая картина идиопатического гемохроматоза достаточно типична и может быть представлена общей слабостью, сексуальными расстройствами, болями в суставах. При клиническом обследовании часто выявляется гепатомегалия, а типичные изменения кожи в сочетании с диабетом позволили обозначить данную болезнь как «бронзовый диабет». При биохимическом исследовании сыворотки крови выявляется цитолиз, а в ряде случаев и более глубокие признаки повреждения печени: снижение уровня сывороточного альбумина, протромбинового индекса и др.
Диагноз идиопатического гемохроматоза может быть установлен на основании следующих диагностических критериев:
- повышение уровня сывороточного железа (самый ненадежный критерий (!)
- повышение насыщения трансферрина железом: если после 12 – 15 часового голодания насыщение превышает 65%, то возникает серьезнейшее основание предполагать идиопатический гемохроматоз
- повышение концентрации ферритина в сыворотке крови.
Целесообразно совместно оценивать концентрацию ферритина и насыщение трансферрина железом, поскольку в этом случае значительно повышается специфичность и чувствительность данных диагностических тестов.
Специфичным, но трудно выполнимым в повседневной практике методом диагностики идиопатического гемохроматоза является количественное определение железа в печени с помощью атомной абсорбционной спектрометрии. Важное значение принадлежит также выявлению наиболее распространенных мутаций гена гемохроматоза, в первую очередь C282Y, а также H63D.
Естественное течение идиопатического гемохроматоза зависит от многих факторов, среди которых можно указать на сроки диагностики заболевания, сопутствующее злоупотребление алкоголем, инфицирование HCV. Для достоверного увеличения предстоящей продолжительности жизни пациентам необходима как можно более ранняя нормализация обмена железа (как минимум в течение 20 месяцев). Выживаемость в группе прогрессивно снижается после 12 – 14 лет наблюдения с момента установления диагноза, если заболевание было выявлено не на стадии цирроза печени. Наиболее частые причины развития летальных исходов: гепатоцеллюлярная карцинома (если уже имеется сформированный цирроз), тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсация цирроза.