Эталоны ответов к задаче № 26
Задание 1.
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, работать, общаться, поддерживать нормальную температуру тела.
Проблемы пациента:
настоящие проблемы: тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, лихорадка.
потенциальные проблемы: риск развития обезйоживания организма.
Из данных проблем приоритетной является рвота.
2. Приоритетная проблема: рвота.
Краткосрочная цель: рвота прекратится после промывания желудка. Долгосрочная цель', пациент не будет предъявлять жалоб на чувство тошноты к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Приготовить все необходимое для промывания желудка и провести его по назначению врача. | Для удаления остатков пищи, содержащих токсин из желудка. |
| 2. Обеспечить больного обильным питьем в виде глюкозо - электролитных растворов " Регидрон". | Для восстановления потерянной жидкости. |
| 3. Придать удобное положение при рвоте и наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс. | Для предупреждения аспирации рвотных масс и дальнейшего предупреждения развития обезвоживания. |
| 4. Проводить текущую дезинфекцию. | Для профилактики кишечных инфекций. |
| 5. Обеспечить сбор рвотных масс и промывных вод желудка, кала. | Для проведения бак. исследований. |
| 6. Проводить обработку полости рта после каждой рвоты. | Для поддержания гигиены полости рта. |
| 7. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
Оценка: пациент отмечает исчезновение чувства тошноты и прекращение рвоты. Демонстрирует знания о мерах профилактики инфекции. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно, грамотно объяснить необходимость и сущность данной процедуры.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента дробному питью для восстановления потерянной жидкости и уменьшения степени интоксикации.
5. Студент демонстрирует манипуляцию в соответствии с алгоритмом действий.
Алгоритм действий при промывании желудка;
43. подготовьте систему для промывания желудка: 2 стерильных толстых желудочных зонда, соединенные стеклянной трубкой, стеклянную воронку емкостью 0,5 — 1 л., роторасширитель, языкодержа-тель, салфетку, емкость для промывных вод, емкость с водой для промывания, перчатки;
44. наденьте на себя и на пациента фартуки, усадите пациента, заведите его руки за спинку стула и зафиксируйте их в таком положении полотенцем или простыней (это необходимо а связи с тем, что пациент часто оказывает сопротивление при проведении этой проиедуры);
45. определите расстояние, на которое следует ввести зонд пациенту (рост пациента в сантиметрах минус 100 см.): наденьте перчатки; встаньте сзади или сбоку от пациента;
46. введите расширитель между коренными зубами пациента, слегка отведите его голову назад;
47. правой рукой положите на корень языка пациента смоченный водой слепой конец зонда, предложите пациенту глубоко дышать через нос и орояедите зонд в пшпезод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда).
48. доведя зонд до нужной метки, прекратите дальнейшее его введение, подсоедините воронку и опустите ее до уровня колен пациента: из нее начнет выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положения зонда (если содержимое желудка не вытекает, измените положение зонда, продвинув его назад или вперед).
49. держа воронку слегка наклонно на уровне колен, наливают в нее около 1 л. воды;
50. затем воронку медленно поднимают вверх, как только вода достигнет устья воронки, ее опускают ниже исходного положения, при этом количество вышедшей воды должно приблизительно равняться количеству введенной;
51. вылейте содержимое воронки в таз;
52. повторяйте данные действия до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми;
53. по окончании промывания отсоедините воронку и выведите зонд из желудка, погрузите его и воронку в емкость с дезинфицирующим раствором;
54. уберите роторасширитель и освободите зафиксированные руки пациента, снимите перчатки
55. доставьте пациента к постели и помогите ему лечь.
Задание 2.
Последовательность действий при транспортировке
пациента на каталке (втроем)
Каталки и носилки должны быть оснащены матрацем, обшитым клеенкой и застеленным простыней, под голову положить подушку (в клеенчатой наволочке, а сверху в матерчатой). Укрывают пациента в зависимости от времени года (в холодное время года - одеялом, в теплое - простыней). Для профилактики внутрибольничной инфекции белье следует менять после каждого пациента и сбрасывать в мешок для грязного белья, а матрац и подушку необходимо протирать двукратно ветошью, смоченной в дез. растворе.
1) поставьте каталку (носилки) перпендикулярно кушетке так, чтобы ее головной конец подходил к ножному концу кушетки:
2) объясните пациенту последовательность ваших действии;
3) трое медицинских работников встают около пациента с одной стороны:
• один из них подводит руки под голову и лопатки пациента;
• второй - под таз и верхнюю часть бедер,
• третий - под середину бедер и голени.
4) подняв пациента, вместе с ним повернитесь на 90˚ в сторону каталки (носилок);
5) уложите пациента на каталку (носилки), укройте его; убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно;
6) сообщите в отделение о том, что к ним направлен пациент в тяжелом состоянии;
7) отправьте пациента с его медицинской картой в отделение в сопровождении медицинского работника;
8) прибыв в отделение, головной конец каталки (носилок) подведите к ножному концу кровати, втроем поднимите пациента и, повернувшись на 90˚, положите его на кровать.
Задание 3.
ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА.
Очистительную клизму ставят с диагностической и лечебной целями: при запорах, перед операцией, перед родами, при отравлениях, перед постановкой лекарственной микроклизмы и капельной клизмы. При постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки. Это достигается путем разжижения каловых масс и усиления перистальтики толстой кишки.
Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для "чистых" и "использованных" наконечников для клизм, дезинфицирующий раствор, вазелин. Поблизости должна находится туалетная комната. Для постановки очистительной клизмы берется вода комнатной температуры. При атоническом запоре, когда снижена двигательная функция кишечника, температура воды должна быть ниже 12 °С, чтобы стимулировать эту двигательную активность.
При спастическом запоре необходимо снять спазм мускулатуры кишечника, поэтому температура воды должна быть около 40 °С, т.к. тепло обладает спазмолитическим действием. Для разжижения и облегчения выведения кала в воду можно добавить масло (касторовое, вазелиновое, подсолнечное), или столовую ложку мыльных стружек.
ПОКАЗАНИЯ:
1. Перед родами, операциями.
2. При запорах.
3. Перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
3. Боли в животе неясной природы.
4. Злокачественные опухоли прямой кишки.
5. Трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.
6. Первые дни после операции на органах желудочно-кишечного тракта.
7. Массивные отеки.
КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:
- 1,5-2 литра воды комнатной температуры.
- При атонических запорах температура 12 °С.
- При спастических запорах температура 40 °С.
ОСНАЩЕНИЕ:
- Кружка Эсмарха, таз, вазелин, фартук, клеенка.
ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:
-10-12 см. Вначале 3 см по направлению к пупку, затем - параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:
1. Налейте в кружку Эсмарха воду. Для разжижения и облегчения вывода кала, в воду можно добавить масло.
2. Подвесьте кружку на стойку, смажьте наконечник вазелином.
3. Откройте вентиль на резиновой трубке и заполните ее водой. Закройте вентиль.
4. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложите на левый бок пациента, ноги согнуты в коленях и слегка приведены к животу.
5. Объясните пациенту, что он должен задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс.
6. 1-ми 2-м пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой осторожно введите наконечник в анальное отверстие.
7. Приоткройте вентиль - вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро).
8. Закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник.
9. Быстро подайте судно (если процедура проводилась не в клизменной).
ПРИМЕЧАНИЕ:
Если после введения наконечника в прямую кишку вода не поступает, то необходимо наконечник немного потянуть на себя. Или поднять кружку выше. После клизмы желательно, чтобы пациент не опорожнялся 5-10 минут.
Задание 4.
Наконечники клизменные.
Обработка проводится в 3 этапа (дезинфекция, предстерилизация и стерилизация)
Дезинфекция после использования погружение в дез. раствор на время экспозиционной выдержки (0,03% анали – на 60 мин, сульфохлорантин 0,5% - на 60 мин., лизофин 1,5% - 30 минут (совмещение с предстерилизационной обработкой)).
Задание 5.
Анализ мочи на сахар.
Цель: подтверждение диагноза сахарного диабета.
| № отделения № палаты Направление В клиническую лабораторию анализ мочи на сахар Иванов Иван Иванович Суточный диурез 2,5л. Дата Подпись м/с |
1. Подготовка посуды и оформить направления.
2. За день проинструктировать пациента о порядке сбора мочи.
3. В 8 часов утра измерить общее количество мочи, собранной за сутки, вписать эти данные в направление.
4. Тщательно размешать всю мочу в сосуде деревянной палочкой.
5. Отлить во флакон 100-150мл мочи и доставить в клиническую лабораторию.
6. Полученные из лаборатории результаты подклеить в историю болезни.
7. Сбор суточной мочи начинается с пустого мочевого пузыря (отчет 24 часа)
Инструктаж пациента.
«Завтра в 8 часов утра опорожните мочевой пузырь в унитаз и далее до 8 часов утра следующего дня, всю мочу собирайте в 3-литровую банку с Вашей фамилией, которая стоит на полу в санитарной комнате. Последний раз следует помочиться в банку послезавтра в 8 часов утра».