Клинический диагноз: Термический ожог (пламенем) II/6%, IIIа/5%, IIIб/6%, IV/8% ст (IIIб-IV/14%) головы, лица, шеи, области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища. Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.
Обоснование диагноза:
Термический ожог (контактный) – на основании данных анамнеза: ожог получен в быту при контакте с раскаленным предметом.
Ожог II/6%, IIIа/5%, IIIб/6%, IV/8% ст (IIIб-IV/14%) головы, лица, шеи, области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища –1) на основании описания локального статуса на момент поступления: ожоговые раны головы, лица, шеи, представлены участками с островками эпителия и эпидермальными пузырями, заполненными серозной жидкостью. Ожоговые раны области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища представлены струпом темно-коричневого цвета, с островками эпителия. Общая площадь ожоговой раны 25%; 2) на основании первичных ощущений: резкая, интенсивная боль в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища слева.
Ожоговая болезнь на основании того что: 1) ожоговая болезнь развивается при глубоких ожогах площадью более 10% поверхности тела, 2) в первые дни болезни у курируемого больного наблюдалась картина ожогового шока (по лаб-м данным): ОАМ – небольшое кол-во, выраженная кислая реакция, ацетон.
Стадия реконвалесценции на основании:
-жалоб на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища слева.
-локального статуса на момент курации – ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета.
-данных лабораторного исследования – показатели ОАМ, ОАК, б/х анализа крови в пределах нормы.
Лечение
Оперативное лечение
Некротомия 12.11.15г. 1110-1120.
Показания: наличие у больного струпа темно-коричневого цвета на лице слева, в области правого плечевого сустава и правого плеча. Кожа вокруг ожоговой раны отечна, бледная. В области в/3 левого предплечья до с/3 кисти отек. Пульсация правой лучевой артерии ослаблена. Показана некротомия с целью декомпрессии.
Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработ-ки операционного поля раствором йодопирона, в области правого плеча спереди проведена некротомия в горизонтальном направлении.
Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в.
Некрэктомия 23.11.15г. 1130-1210.
Показания: наличие у больного темно-коричневого струпа на голове, шее, лице, грудной клетке и спине справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Струп хорошо отходит, из под струпа выходит отделяемое. Площадь некроза – 10%.
Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработ-ки операционного поля раствором йодпирона произведено удаление некроза в области головы, шеи, лица, грудной клетки и спины справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Общая площадь – 6%. Операционная рана обработана р-м йодопирона и наложена асептическая повязка.
Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в.
Некрэктомия 26.11.15г. 1130-1210.
Показания: наличие у больного темно-коричневого струпа на голове, шее, лице, грудной клетке и спине справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Струп хорошо оходит, из под струпа выходит отделяемое. Площадь некроза – 5%.
Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодпирона произведено удаление некроза в области головы, шеи, лица, грудной клетки и спины справа, области правого плечевого сустава и правого плеча. Общая площадь – 5%. Операционная рана обработана р-м йодопирона и наложена асептическая повязка.
Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в.
Аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом 20.12.15г., 1000-1200.
Показания: наличие у больного гранулирующих ран на голове, лице, шее, области правого плечевого сустава, правого плеча, туловища слева. Границы розового цвета, выраженная краевая эпителизация.
Протокол: в асептических условиях, под в/в анаестезией, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодпирона произведен забор кожи с передних и боковых поверхностей бедер, с помощью электродермотома, толщиной 0,3 мм. Общая площадь забора кожи – 10%. На донорские участки наложены повязки с воскопраном. Трансплантаты уложены на гранулирующие раны в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча, грудной клетки справа и спины справа.
Анестезия: Sol. Atropini 0,5% - 0,5 ml, Sol. Promedoli 2% - 1ml, Sol. Ketamini 100mg в/в. Relaniumi 10mg.
Консервативное лечение
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d.n 10 in ampullis
S. Вводить в/в струйно
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-500ml
D.S. Вводить в/в капельно
Rp.: Sol. Glucosae 5%-400ml
D.S. Вводить в/в капельно
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.t.d.n 10 in ampullis
S. Вводить в/в струйно
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d.n 5 in ampullis
S. Вводить в/в струйно
Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5%-2ml
D.t.d.n 10 in ampullis
S. Вводить в/в струйно
Rp.: Tab. Riboxini 0.2
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день.
Дневник
11.01.16г. Жалобы на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа. Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 37,40С, вечером 37,00С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./мин. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена.Стул в норме.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.
12.01.16г. Жалобы на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 37,00С, вечером 36,90С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 90 уд./мин. Пульс 90/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.
Локальный статус на перевязке: ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны слабо гиперемированы, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На рану наложена асептическая повязка с йодопироном.
13.01.16г. Жалобы на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища правого. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 36,60С, вечером 37/00С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 90 уд./мин. Пульс 90/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.
Локальный статус на перевязке: ожоговая рана туловища передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На рану наложена асептическая повязка с йодо-пироном.
14.01.16г. Жалобы на умеренные боли тянущего характера в области лица, правого плечевого сустава, правого плеча и верхней половины туловища справа. Отмечает уменьшение интенсивности болей. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. Кожный покров обычного цвета, сухой, тургор снижен. Высыпаний нет. Температура тела утром 36,70С, вечером 36,60С. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./мин. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Язык чистый, розовый, не увеличен. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.
Локальный статус на перевязке: ожоговая рана передней и задней поверхностей грудной клетки имеет границы красного цвета. Трансплантат лежит хорошо. На шее, лице и передней области плеча края раны белесоватого цвета, трансплантат лежит хорошо. На задней области плеча ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На рану наложена асептическая повязка с йодопироном.