Вирусные гепатиты
Гепатит А
ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезньтБоткина) — острое вирусное заболевание человека с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.
Коды по МКБ -10
В15. Острый гепатит А.
В15.0. Гепатит А с печёночной комой.
В15.9. Гепатит А без печёночной комы.
Этиология
Возбудитель ВГА — вирус HAV (hepatitis A virus), относимый к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. Морфологически HAV выглядит как мелкая безоболочечная сферическая частица размером 27–30 нм. Геном представлен одноцепочечной молекулой РНК, состоящей из приблизительно 7500 нуклеотидов. РНК вируса окружена наружной белковой капсулой (капсидом). Известен только один антиген HAV — НААg, на который макроорганизм вырабатывает антитела. При изучении многочисленных штаммов HAV, выделенных от больных в разных регионах мира и от экспериментально заражённых обезьян, установлено наличие 7 генотипов и нескольких подтипов HAV. Выделенные в России штаммы принадлежат к варианту вируса IА. Все известные изоляты HAV относят к одному серотипу, что обеспечивает развитие перекрёстного протективного иммунитета. HAV — гепатотропный, обладает слабым цитопатогенным действием на печёночные клетки. HAV относят к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека. Он обладает способностью к сохранению при комнатной температуре в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при –20 °С остаётся жизнеспособным несколько лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в течение 4–12 ч; устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды. При кипячении разрушается в течение 5 мин, при обработке хлорамином — через 15 мин. Вирус чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению. Инактивируется также автоклавированием, перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфектантами на основе четвертичных аммониевых соединений.
Эпидемиология
ВГA — классический антропоноз, единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции — человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стёртой, которые обычно не диагностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют, они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов.
С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью HAV в окружающей среде обусловливает широкое распространение этого гепатита. HAV обладает высокой инфекционностью, для заражения HAV достаточно всего нескольких вирусных частиц.
Пути передачи: водный, пищевой и бытовой.
Факторы передачи — различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ВГA связаны с фекальным загрязнением водоёмов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, бельё и т.д. Очень редко может происходить передача HAV половым путём при орально-анальных контактах, преимущественно у гомосексуалистов.
Вирусологическими и молекулярно-генетическими методами установлено, что циркуляция РНК HAV в крови может продолжаться несколько месяцев после инфицирования. Это дало основание предполагать возможность парентерального механизма заражения HAV, в частности реципиентов крови, а также лиц с наркотической зависимостью, вводящих психоактивные препараты внутривенно. Не столь редко наблюдаемое сочетание ВГA с ВГС подтверждает такую возможность.
HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГA, ребёнку не угрожает развитие врождённого гепатита и она может кормить новорождённого грудью, соблюдая правила личной гигиены.
Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Дети первого года жизни относительно редко заболевают ВГA, так как у многих из них есть материнские антитела.
Среди детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых — военнослужащие, студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т.д.). Иммунитет после перенесённого ВГА прочный и длительный, практически пожизненный.
Несмотря на общую благоприятную тенденцию к снижению распространения ВГA в России, остаются регионы с очень высокой заболеваемостью, что обусловлено, прежде всего, недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространённости ВГА
следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соответственно, не регистрируют.
Характерные эпидемиологические особенности ВГA — осенняя сезонность и периодичность. Подъём заболеваемости регистрируют обычно каждые 5–6– 10 лет. Впрочем, возникающие в любое время года вспышки ВГA (преимуществен- но водные, отчасти пищевые) могут вносить соответствующие коррективы.
Специфические
Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами.
В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГA включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА. Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HBSAg, больным хроническими ВГВ и ВГС).
Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.
Неспецифические
Неспецифическая профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ВГA и изоляция заболевших ещё до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих. В отделениях для больных вирусными гепатитами необходима раздельная госпитализация больных ВГA и другими гепатитами во избежание внутрибольничного заражения.
Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезёнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.).
При наличии у контактных лиц лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т.д. проводят лабораторные исследования с определением активности АЛТ.
По решению врача эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ВГA может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких-либо явных признаков заболевания, с целью выявления безжелтушного, стёртого и инаппарантного вариантов ВГА.
Патогенез
Внедрение HAV в организм происходит через рот и далее в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой происходит его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печёночной клетки; в цитоплазме гепатоцита происходит его репликация.
Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с жёлчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты.
Установлено, что длительную репликацию HAV в культуре клеток не сопровождает цитолиз гепатоцитов. Поэтому в настоящее время полагают, что поражение печени при ВГA обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Кроме того, эти же Т-лимфоциты продуцируют гамма-интерферон, запуская целый ряд иммунных реакций. Освобождение от вируса происходит в значительной степени благодаря иммунологически опосредствованному разрушению печёночных клеток. Вследствие распада подвергшихся некрозу гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, то есть возникает фаза вторичной вирусемии.
HAV обладает высокой иммуногенной активностью. Одновременно с клеточным происходит активизация и гуморального компонента иммунной системы с накоплением вируснейтрализующих антител. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты ограничивается.
В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ВГA нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм.
Адекватностью защитной иммунной реакции при ВГA объясняют сравнительно лёгкое его течение, исключительную редкость фульминантных форм с летальным исходом, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев.
Массивного некроза гепатоцитов при ВГA обычно не бывает. Основная масса гепатоцитов остаётся неповрежденными. Как и при других острых вирусных гепатитах, при ВГA возникает острое диффузное воспаление печени, которое можно выявить ещё до появления желтухи. При ВГA печень — единственный орган-мишень, в котором происходит репликация вируса, поэтому внепечёночные проявления ВГА не свойственны.
В лизисе поражённых HAV гепатоцитов принимают участие молекулы HLA, вследствие чего в течение болезни «запускаются» аутоиммунные механизмы с образованием антител к собственным гепатоцитам. У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита первого типа. Существующие в настоящее время данные о патогенезе ВГА позволяют трактовать это заболевание как острое, доброкачественное со способностью к самоограничению, хотя в 1996 г. японские авторы опубликовали первое сообщение о хроническом ВГА и персистирующей вирусной репликации у человека.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около месяца.
Классификация
• По выраженности клинических проявлений.
G Клинические варианты:
– желтушный;
– безжелтушный;
– стёртый.
G Субклинический (инаппарантный) вариант.
• По длительности и цикличности течения.
G Острое (до 3 мес).
G Затяжное (более 3 мес).
G С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
• Формы по тяжести.
G Лёгкая.
G Среднетяжёлая.
G Тяжёлая.
G Фульминантная (молниеносная).
• Осложнения.
G Печёночная кома.
G Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.
• Исходы.
G Выздоровление.
G Затянувшаяся реконвалесценция.
Основные симптомы и динамика их развития
Классическим, хотя и не самым частым, считают протекающий циклически желтушный вариант ВГA, при котором вслед за инкубационным следует преджелтушный период. Начало болезни обычно острое, с повышением температуры тела до 38–39 °С, симптомами интоксикации (головная боль, головокружение, необъяснимая слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях, суставах и др.) и диспепсическим синдромом (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка или послабление стула). Одновременно, а иногда раньше диспепсических, могут возникнуть незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.), что нередко приводит к ошибочной диагностике ОРВИ. У детей возможны интен- сивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику; для взрослых это нехарактерно.
В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще всего составляет от 3 до 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится тёмно-жёлтой, а кал — осветлённым. Однако эти очень важные для своевременной диагностики ВГА симптомы могут быть не замеченыбольными. В отдельных случаях возможен зуд. У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. В сыворотке крови заболевших
ВГA в преджелтушном периоде значительно (в 10 и более раз) повышена активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ, а в моче увеличено содержание уробилина.
Через 3–5 дней от дебюта болезни температура тела обычно нормализуется, но возникает иктеричность — вначале склер, затем кожи, что знаменует начало желтушного периода. У 2–5% больных симптомы преджелтушного периода отсутствуют, ВГA сразу начинается с изменения окраски испражнений и желтушного окрашивания склер.
Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного периода. Дольше сохраняются слабость и снижение аппетита. В последние годы нередко у больных ВГA на фоне возникшей желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; чаще это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью.
Желтуха при ВГA нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3–5 дней, в последующие 5–10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность её уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 нед.
При осмотре больного в этом периоде обнаруживают увеличение и уплотнение печени, край её закруглён, чувствителен при пальпации; увеличение селезёнки отмечают в 10–20% случаев, чаще у детей. На высоте желтухи характерна брадикардия. По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, постепенно уменьшается до нормальных размеров печень. В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия (активность аминотрансфераз в 10–100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (соответственно коэффициент де Ритиса всегда менее 1).
Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счёт прямого билирубина. Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы, который может оставаться изменённым длительное время и в периоде реконвалесценции. В гемограмме отмечают нормоцитоз или лейкопению, относительный лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче присутствуют жёлчные пигменты (билирубин) с первых дней желтушного периода.
Период реконвалесценции характеризует обычно быстрое исчезновение клинических и биохимических признаков болезни, в частности гипербилирубинемии.
Позднее происходит нормализация показателей активности АЛТ и АСТ; повышение тимоловой пробы может сохраняться долго, в течение нескольких месяцев.
Самочувствие переболевших ВГA, как правило, бывает удовлетворительным, возможны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени.
Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает 3 мес.
В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до 6–8 и более месяцев, возможны обострения (ферментативные или клинические), а также рецидивы. Последние возникают обычно у лиц 20–40 лет и протекают, как правило, легче, чем первая волна заболевания. Однако есть сообщения о рецидивах с острой печёночной недостаточностью, а также с летальным исходом.
Описанный выше желтушный вариант ВГA чаще всего протекает в лёгкой или среднетяжёлой формах. Тяжёлую форму ВГA встречают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании ВГA с острым или хроническим вирусным гепатитом иной этиологии. У детей тяжёлую форму ВГA регистрируют в пубертатном периоде, а также на фоне ожирения и отягощённого аллергологического анамнеза. Как и при других острых вирусных гепатитах, основной критерий тяжести ВГA — выраженность синдрома интокси- кации (общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, а в отдельных случаях — нарушения сознания).
Лёгкую форму гепатита характеризуют слабовыраженные явления интокси- кации или их отсутствие. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности отсутствуют или выражены нерезко, непостоянно и кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянна, рвота в желтушном периоде нехарактерна.
Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью болезни и в большей степени обусловлена предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и стойкость желтухи при лёгкой форме меньше, чем при среднетяжёлой форме. При отчётливом повышении уровня АЛТ и АСТ в крови показатели протеинограммы, а также коагулограммы при лёгкой форме вирусного гепатита не имеют существенных отклонений от нормы.
Среднетяжёлую форму гепатита характеризует количественное нарастание и усиление всех перечисленных ранее клинических признаков болезни без проявления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром.
Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Аппетит плохой, тошнота выраженная, без рвоты. Желтуха яркая и стойкая, уровень билирубина и АЛТ существенно не отличимы от таковых при лёгкой форме. Наиболее информативны некоторые показатели коагулограммы, в частности снижение протромбинового индекса.
Тяжёлую форму гепатита характеризуют более чёткие критерии, так как, помимо количественного нарастания признаков интоксикации, возникают новые клинические симптомы: головокружение, мелькание мушек перед глазами и адинамия, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом. Более чёткими оказываются и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс, более высокие показатели АСТ по сравнению с АЛТ, появление при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации — снижение уровня активности амино- трансфераз при повышении уровня билирубина крови.
ОПЭ связана с дальнейшей интоксикацией. Нарастают перечисленные ранее признаки, и возникают новые симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий тремор», стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением боли на фоне усиления желтухи. Такова I степень ОПЭ — начальный период прекомы. Степень II ОПЭ — заключительный период прекомы, который характеризует спутанность сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный характер возбуждения, проявляющийся не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение). Степень III ОПЭ — начальный период комы, который отличает от предыдущей нарушение словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. При IV степени ОПЭ — глубокая кома; исчезает болевая реакция,
возникает арефлексия. Нарушение биохимических показателей крови, особенно коагулограммы, весьма разительны, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ. Фульминантную (молниеносную) форму ВГA с развитием острой печёночной недостаточности, ОПЭ встречают крайне редко, в 0,1–0,8% всех случаев.
Иногда ВГA сопровождает выраженный холестатический компонент, при этом желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождает мучительный зуд, в сыворотке крови значительно повышена активность ЩФ. Синдром холестаза характерен и для ВГA с аутоиммунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями: васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышены показатели циркулирующих иммунных компонентов (ЦИК), гамма-глобулиновой фракции белкового спектра, могут выявляться аутоантитела (в частности, к гладкой мускулатуре).
Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные признаки, что и желтушный, однако отсутствие одного из самых заметных проявлений гепатита — желтухи и, соответственно, гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям начального периода классического желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3–5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, может быть потемнение мочи.
Выявляют гиперферментемию, показатели АЛТ и АСТ повышены почти так же существенно, как и при желтушном варианте, увеличен показатель тимолового теста. Безжелтушный вариант возникает во много раз чаще, чем желтушный, однако регистрируют его редко, обычно только при целенаправленном обследовании детских коллективов и в эпидемических очагах ВГА. Чем младше ребёнок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта ВГA; у подростков и взрослых преобладает желтушный вариант.
Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.
При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стёртого, самочувствие заболевших вообще не нарушено, печень не увеличена, желтухи нет, но показатели активности АЛТ и АСТ повышены, в сыворотке крови определяют специфические маркёры HAV.
Осложнения
Осложнения для ВГА не характерны, самое тяжёлое из них — печёночная кома, которую встречают исключительно редко. Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.
Летальный исход от ВГA представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отёк мозга у больных с острой печёночной недостаточностью, ОПЭ.
Диагностика
Диагноз ВГА устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основание для предположения о ВГA:
G острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями;
G короткий преджелтушный период;
G увеличение печени;
G улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи;
G гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1;
G гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямого);
G высокий показатель тимоловой пробы;
G указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и
фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Специфический маркёр ВГA — антитела к HAV класса М (анти-HAV IgM), выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 мес. Эти антитела («ранние») вырабатываются у всех больных ВГA независимо от клинического варианта и формы тяжести; их обнаружение — ранний и надёжный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ВГA, но и выявить его безжелтушный, стёртый и субклинический варианты. Через 6–8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Синтез специфических «поздних» анти-HAV IgG начинается со 2–3-й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 мес, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить методом ИФА.
Анти-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что считают доказательством перенесённого ранее ВГA и наличия иммунитета к этой инфекции. Анти-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГA. В последние годы появилась возможность тестирования РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ВГA, но на практике пока его используют редко.
Стандарт диагностики
Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный).
• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
• Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
• Иммунологическое исследование:
G анти-HAV IgM;
G HBsAg;
G анти-HBс IgM;
G анти-HCV.
Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГA.
• Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции,ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенография органов грудной клетки.
Представленный стандарт обеспечивает диагностику ВГА, протекающего как в
виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в зависимости от периода, формы и варианта ВГA; в преджелтушном периоде — с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ВГA и острое начало,обращают внимание на признаки поражения именно печени: жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и чувствительность при пальпации печени.
Следует учитывать, что только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ.
В желтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные особенности именно ВГА, а также результаты определения соответствующих специфических маркёров в динамике заболевания (при ВГВ наличие HBsAg и анти-HBс IgM; при ВГС — анти-HCV и РНК HCV и т.д.).
В ряде случаев возникает необходимость отграничения ВГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учёта последовательности появления клинических симптомов, существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, повышенный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия
только при вирусном гепатите), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, реакция Гоффа–Бауэра) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови).
Токсические гепатиты (в том числе лекарственный, острый алкогольный и др.) могут иметь сходство с ВГА. Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о применении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствующего диагноза. Неоценимое подспорье — отсутствие в сыворотке крови заболевшего анти-HAV IgM у пациентов с гепатитом иной этиологии (не ВГA).
Пример формулировки диагноза
B15.9 Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжёлая форма, затяжное течение (анти-HAV IgM+).
Лечение
Режим. Диета
Больные ВГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ВГA. Больным разрешают вставать к столу, ходить по палате, в туалет. При тяжёлом течении ВГА необходим строгий постельный режим. Диета щадящая (по кулинар- ной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.
Медикаментозная терапия
При лёгкой форме ВГA лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя вышеуказанную диету и полупостельный режим. Рекомендуют обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды.
Больным среднетяжёлой формой ВГA кроме базисной терапии с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты, а при тошноте, отказе от питья внутривенно капельно 5% раствор глюкозы♠ или раствор Рингера♠ по 800–1200 мл. При тяжёлой и фульминантной формах патогенетическую терапию проводят по той же схеме, как и при соответствующих формах ВГВ (см. «Гепатит В»).
В случаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуют жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты по 10–15 мг/кг в сутки. Пациентам, больным ВГA с хронической алкогольной интоксикацией, показан адеметионин в первые 2 нед внутривенно по 800 мг ежедневно, затем по 800 мг 2 раза в сутки в таблетках. Потребность в витаминах следует обеспечивать за счёт натуральных пищевых продуктов. Если это невозможно, дополнительно назначают поливитаминные препараты.
Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально
(15–45 мл/сут) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.
Стандарт лечения
• Лёгкая форма.
G Базисная терапия:
– режим полупостельный;
– щадящая диета (стол № 5);
– обильное питьё (до 2–3 л в сутки).
• Среднетяжёлая форма.
G Базисная терапия.
G Инфузионная дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно 5–10% раствор глюкозы или раствор Рингера 800–1200 мл/сут.
G Поливитаминные препараты.
• Тяжёлая и молниеносная формы (см. «Гепатит В»).
Выписку из стационара производят при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров (или явной тенденции к таковым), улучшении биохимических показателей по сравнению с периодом разгара (допускают остаточное повышение активности аминотрансфераз на уровне 3–4 норм).
Прогноз
Прогноз при ВГA благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление в течение 1–3 мес после выписки из стационара. Среди других исходов ВГA возможны остаточные явления в виде затянувшейся реконвалесценции (сохранение на протяжении 3–6 мес астенического синдрома, функциональных расстройств ЖКТ, небольшого повышения активности аминотрансфераз и/или тимоловой пробы). В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ВГА впервые проявляется синдром Жильбера. После перенесённого ВГA могут выявиться дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.
После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности соответственно увеличиваются.
Диспансеризация
Все реконвалесценты ВГA должны находиться на диспансерном наблюдении в КИЗ в течение 3–6 мес в зависимости от их самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учёта с рекомендацией освобождения от тяжёлой физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара в течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии
показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства.
Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода после перенесённого ВГA.
При возобновлении у реконвалесцента ВГA желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ВГA от манифестации гепатита иной этиологии (в том числе аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: фосфоглив♠ по 1 капсуле 3 раза в сутки, силибинин, эссенциале Н♠ по 1–2 капсулы 3 раза в сутки, адеметионин по 2–4 таблетки в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 15 мг/кг в сутки.
На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным при полном
исключении вредных для печени веществ. Питаться в течение дня следует регулярно каждые 3–4 ч, избегая переедания. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены.
Разрешено:
G молоко и молочные продукты во всех видах;
G отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
G свежая отварная рыба — щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь);
G овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
G крупяные и мучные изделия;
G супы овощные, крупяные, молочные.
Следует ограничить:
G мясные бульоны и супы — не жирные, не чаще 1–2 раз в неделю;
G сливочное масло (не более 50–70 г в день, для детей — 30–40 г), сливки, сметана;
G яйца — не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты;
G сыр в небольшом количестве, только не острый;
G сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая;
G икра лососёвая и осетровых, сельдь;
G помидоры.
Запрещено:
G алкогольные напитки;
G все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов;
G свинина, баранина, гусь, утка;
G острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус;
G кондитерские изделия — торты, пирожные;
G шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
G томатный сок.
Гепатит Е
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) — острое вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которого характерны циклическое течение и частое развитие ОПЭ у беременных.
Этиология
Вирус гепатита Е (HEV) имеет сферическую форму, диаметр около 32 нм и по своим свойствам близок калицивирусам (семейство Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус быстро разрушается под действием хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Он менее устойчив в окружающей среде, чем HAV.
Эпидемиология
Источник инфекции — больные с острой формой ВГЕ. Хронического носительства вируса не зарегистрировано. Вирус выявляют в крови больного через 2 нед после заражения, а в фекалиях — за неделю до начала болезни и в течение первой недели болезни. Виремия продолжается около 2 нед. HEV также выделяют от животных и птиц, которые могут быть резервуарами HEV для человека.
Есть данные о передаче HEV при переливании крови от донора с бессимпт