Патогенез хронического гломерулонефрита

Главным звеном, как и при остром нефрите, является иммунный механизм. Однако существуют и различия. Так, в некоторых случа­ях, реакция на иммунные комплексы со стороны клеток, в том числе способных к фагоцотозу мезангиоцитов, бывает ослабленной или от­сутствует (в силу наследственного дефекта рецепторов, необходи­мых для фагоцитоза), в связи с чем, воспалительный процесс раз­вивается с дефектом. На иммунный комплекс реагируют только подо­циты повышенной продукцией вещества базальной мембраны - колла­гена. Происходит отграничение и инкорпорация иммунных комплексов вновь образованным веществом базальной мембраны, что завершается склерозированием клубочка. В других случаях иммунный про­цесс вызывает пролиферацию мезангиоцитов с образованием большого количества межклеточного вещества, которое распространяется на периферическую часть капиллярных петель. Исходом может быть из­быточная продукция коллагеновых фибрилл и тоже склероз клубочка. Другой особенностью является то, что иммунные комплексы образуются циклически или дольше циркулируют из-за разнообразных дефектов фагоцитов, дефектов иммунной системы и системы комплемента. Процесс в поч­ках приобретает затяжное, хроническое течение. Возможно подклю­чение аутоиммунного механизма. Длительное, периодически возоб­новляющееся воспаление в клубочках в ответ на иммунные комплексы ведет к гибели все новые клубочки. Капиллярные петли зарастают соединительной тканью, превращаясь в рубец. Это касается, прежде всего, нефронов, у которых клубочки располагаются в поверхностных слоях коры почек и являются одной из причин, вовлекающей в про­цесс и другие почечные структуры. Нефрон распадается на отдель­ные фрагменты, возникает клубочково-канальцевый дисбаланс (неф­роны без клубочков, бездействующие канальцы). В этом случае говорят о сморщенной почке, как морфологической основе хронической почечной недостаточности (ХПН). Естественно страдает и выработка простагландина Е₂, который помимо выполнения антигипертензивной функции тормозит синтез коллагена, таким образом в почках увеличивается про­дукция коллагена, ускоряющего склероз органа. При хроническом нефрите клиническая картина в начальный период может быть раз­личной. Нередко у больных обнаруживают изменения только со сто­роны мочи, так называемый хронический нефрит с изолированным мо­чевым синдромом. У других больных доминируют симптомы, характер­ные для артериальной гипертензии. Иногда встречается хронический нефрит с нефритическим синдромом. Однако прибилизительно в 70% случаев он протекает с нефротическим синдромом.

Патогенез основных клинических синдромов в нефрологии.

Принято выделять следующие простые и сложные (или большие) синдромы поражения почек:

1) изолированный мочевой синдром,

2) гипертензивный,

3) отечный,

4) нефритический (или остронефритический),

5) нефротический,

6) синдром острой почечной недостаточности (ОПН),

7) синдром хронической почечной недостаточности (ХПН).

Патогенез клинических проявлений нефритического синдрома.

Чаще всего и более характерно его появление при остром неф­рите. Нефритический синдром складывается из трех классических простых синдромов:

1) мочевой (гематурический вариант),

2) гипертензивный,

3) отечный (чаще умеренно выраженный)

Мочевой синдром складывается из:

1) гематурии, которая развивается из-за: а) повышения проницае­мости клубочковых сосудов, что позволяет эритроцитам попадать в первичную мочу (при нефрите моноциты выделяют факторы, повышаю­щие проницаемость сосудов); б) снижения отрицательного заряда эритроцитов под влиянием иммунного комплекса; в) уменьшения раз­мера эритроцитов при нефритах.

2) протеинурия - (белка не более 3-3,5 г/сут) тоже связана с повреждением клубочкового фильтра (см. выше).

3) цилиндрурия - появление в моче различного рода цилиндров. При данном заболевании в основном гиалиновые, зернистые (могут быть эритроцитарные). Это результат свертывания белка в просвете ка­нальцев.

4) небольшая лейкоцитурия (особенно у детей), но она, как прави­ло, быстро исчезает (6-10, редко более в п/з).

5) олигурия с умеренной гиперстенурией, иногда возможна анурия (олигурия-мочи менее 300мл/м²/сутки или 10-12 мл/кг/сутки).

Это типичный мочевой синдром. Но у некоторых больных он может быть неполным, т.е. когда отсутствует тот или иной симптом (нап­ример, гематурия или лейкоцитурия, или др.)

Механизм олигурии

1. Из-за уменьшения количества первичной мочи в силу снижения гидростатического давления в капиллярах клубочков, т.к. их прос­вет суживается за счет тромбов, агрегатов тромбоцитов, лейкоци­тов, пролиферации эндотелия, а также в силу сдавливания за счет пролиферации мезангиоцитов и увеличения количества мембранопо­добного вещества в пространстве между основанием капиллярных пе­тель и за счет полулуний. Канальцевый же аппарат не претерпевает больших изменений и продолжает реабсорбцию с прежней силой, но из меньшего количества первичной мочи.

2. В результате реакции антиген-антитело из привлеченных сюда форментных элементов выделяются биологически активные вещества, среди них серотонин, который вызывает спазм приводящих артериол клубочков. В ответ на это из юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) выделяется ренин, с образованием ангиотензина II ® альдостерон ® за­держка NaCl ® АДГ ® задержка H₂О ® уменьшение диуреза. Т.к. концентрационная способность не нарушена, относительная плот­ность мочи высокая.

Механизм артериальной гипертензии.

Главным в патогенезе является увеличенный объем циркулирующей крови из-за усиленной реабсорбции воды почками, а т.к. бел­ковый обмен не страдает, то вода хорошо удерживается в крове­носном русле (чем обусловливается гиперволемия).

Кроме того, избыток NaCl повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим влияниям (к катехоламинам и др.), далее избыток ангиотензина II, который является сильным вазоп­рессором. А также происходит угнетение антигипертензивной функ­ции мозгового слоя почек (простагландин-кининовая система).

Механизм отеков

1. Увеличение объема внеклеточной жидкости, т.к. происходит уси­ленная задержка NaCl и Н₂О почками, а также из-за неадекватного введения жидкости на этом фоне.

2. Повышение проницаемости капиллярной стенки под влиянием био­логически активных веществ, выделяющихся в ходе реакции анти­ген-антитело. Это ведет к выходу белка в интерстиций и повышению там онкотического давления.

3. Повышение чувствительности почек к альдостерону и АДГ, сниже­ние ответа на Na-уретический фактор. Артериальная гиперволемия может несколько снижать онкотическое давление из-за разведения, что также способствует отекам. Сочетание описанных простых синд­ромов нередко называют нефритическим или острым нефритическим синдромом, подчеркивая этим, что у больного вероятнее всего раз­вивается острый диффузный гломерулонефрит, но такая же картина может быть и при других заболеваниях, например, при остром ин­терстициальном нефрите, при нефритах на почве системных забо­леваний (или как их называют – нефропатиях), при сердечной аст­ме, отеке легких, мозговой катастрофе, эклампсии, инфекци­ях, злокачественной артериальной гипертензии. Если этот синдром разовьется у больного с острым нефритом – тогда говорят о "раз­вернутой" форме острого гломерулонефрита (или гематурический ва­риант гломерулонефрита). У некоторых больных обнаруживают изме­нения лишь со стороны мочи. В других случаях у больных имеются в основном симптомы, характерные для артериальной гипертензии. Иногда у больных формируется нефротический синдром.