Виды челюстных кист
Примордиальная челюстная киста или кератокиста возникает в области угла нижней челюсти или третьего моляра, в некоторых случаях она появляется на месте, где должен был быть зуб. Эта киста имеет тонкие фиброзные стенки, ее внутренняя поверхность выстлана плоским эпителием. Из-за выраженного паракератоза ее содержимое напоминает холестеатому, в их стенках обнаруживают одонтогенный эпителий. Кератокисты бывают как однокамерными, так и многокамерными; множественные кисты чаще многокамерные. При этом они сочетаются с другими пороками развития и после удаления часто рецидивируют.
Фолликулярная челюстная киста или киста непрорезавшегося зуба развивается из эмалевых органов непрорезавшихся зубов. Локализуется киста в альвеолярном крае челюстей и чаще связана со вторым премоляром, третьим моляром, клыками верхней и нижней челюстей. Стенки таких челюстных кист тонкие, состоят из многослойного плоского эпителия, который выстилает полость изнутри. Клетки эпителия изменены и нередко уплощены. Иногда имеются клетки, продуцирующие слизь. В полости кисты находятся один или несколько зубов как сформировавшихся, так и в зачаточном состоянии.
Радикулярные челюстные кисты составляют 80% ото всех челюстных кист. Хронический периодонтит обычно предшествует околокорневой кисте, которая развивается из сложных гранулем в области любых зубов. Радикулярные кисты на верхней челюсти диагностируются в два раза чаще, чем на нижней. Обычно диаметр кист от 0.5 до 2 см, но встречаются кисты до 3-х и более сантиметров в диаметре. Многослойный эпителий, которым выстлана внутренняя поверхность кисты, не имеет признаков кератинизации, стенка кисты фиброзная, инфильтрированная лимфацитами и плазматическими клетками. В периоды обострений киста воспаляется, ее клетки гиперплазируются, что приводит к образованию сетевидных отростков, которые направлены в толщу стенки. Данный симптом характерен только для радикулярных кист.
Часто эти кисты воспаляются, а в инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты, если эпителий полностью расплавляется, то вся внутренняя поверхность кисты состоит из грануляций, которые могут полностью заполнять полость кисты. Радикулярные кисты часто нагнаиваются и в ее стенках обнаруживаются кристаллы холестерина и ксантомных клеток. Если радикулярные кисты диагностируют у детей, то в наружных отделах стенки обнаруживаются участки остеогенеза. По месторасположению радикулярные челюстные кисты могут прилежать, оттеснять или проникать в гайморову пазуху, в последнем случае вероятность развития гайморита при обострении воспаления кисты довольно высока. Крупные кисты осложняются деструкциями кости и истончением кортикальной пластинки, в челюстных кистах дизонтогенетического характера вероятность развития опухолей гораздо выше, хотя малигнизация клеток встречается не часто.
Симптоматика челюстных кист
На первом этапе развития челюстных кист субъективная симптоматика отсутствует. По мере роста кисты можно заметить округлое безболезненное выпячивание и истончение костной стенки кисты. На ортопантомограмме хорошо заметна сферическая полость кисты, ее контуры резко очерчены. На рентгенограмме корневой кисты виден корень зуба с пораженным периодонтом, при фолликулярной кисте на снимке видны непрорезавшиеся зубы, которые погружены в дефект кости. Если же челюстные кисты осложняются нагноительными заболеваниями, то возникают симптомы, характерные для остеомиелита.
Лечение челюстных кист
Для лечения челюстных кист стоматологи прибегают к оперативному лечению. Проводя цистостомию и цистэктомию, иногда корневые кисты хорошо поддаются лечению без оперативных вмешательств. Но осложнения кист и их нагноения требуют обязательного вскрытия с последующим дренированием полости.
Основная задача хирургического лечения – сохранить зубы, которые находятся в зоне кисты, и восстановить их нарушенные функции. Цистэктомия помимо вскрытия полости кисты позволяет одномоментно произвести резекцию корня зуба. Эту процедуру проводят, если корень зуба погружен в полость кисты не более, чем на 1/3 всей его длины. Если же погружение более глубокое, то зубы становятся непригодными с точки зрения функциональности и довольно рано выпадают. Основной недостаток этого метода в том, что после резекции, снижается функциональность зубов, отмечаются случаи реинфекции со стороны срезанных микроканальцев, кроме этого операция довольно травматична. Костные полости, которые остаются после резекции снижают прочность челюстных костей. Современные технологии позволяют улучшить процедуру цистэктомии. Биокомпозитный материал, которым заполняют костную полость, предотвращает возникновение ранних осложнений. Это связано с отсутствием кровяного сгустка, что значительно снижает инфицирование полости. Биокомпозитные материалы, заполняя полость кисты, способствуют восстановлению формы и функций челюсти за счет ускорения регенерации.
Прогноз после оперативного лечения благоприятный, однако, крупные челюстные кисты могут осложняться патологическими переломами челюсти.
| Кисты челюстных костей |
Кисты челюстных костей являются самым распространенным их поражением. Под истинной кистой понимают полость, внутренняя поверхность которой выстлана эпителием, а стенка представлена фиброзной тканью. В полости содержится чаще прозрачная, иногда - опалесцирующаяся жидкость.
Кистообразование в челюстных костях имеет разную природу. Выделяют кисты одонтогенные и неодонтогенные. Неодонтогенные кисты аналогичны костным кистам других локализаций. Здесь будут изложены сведения только об одонтогенных кистах. Среди таких кист наибольшее практическое значение имеют кисты дизонтогенетического характера - примордиальная (кератокиста), фолликулярная (зубосодержащая киста прорезывания зуба), киста воспалительного генеза, которая называется радикулярной (околокорневой).
Примордиальная киста (кератокиста) бывает чаще всего в области угла нижней челюсти или третьего моляра, иногда она возникает там, где не развился зуб.
Стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным паракератозом, содержимое кист напоминает холестеатому. Киста может быть одно- и многокамерной, в стенке ее обнаруживаются островки одонтогенного эпителия. У некоторых больных могут быть множественные кератокисты, которые сочетаются с другими пороками развития: множественным невоидным базально-клеточным раком, раздвоенным ребром. После удаления эти кисты нередко рецидивируют.
Фолликулярная киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба (киста непрорезывания зуба). Наиболее часто она связана со вторым премоляром, третьим моляром, клыком нижней или верхней челюсти. Киста формируется в альвеолярном крае челюстей. Стенка ее тонкая, эпителий, выстилающий полость, многослойный плоский, нередко уплощенный. Иногда имеются клетки, продуцирующие слизь. Может наблюдаться кератинизация. В полости содержится зуб или несколько зубов, сформированных или рудиментарных.
Радикулярная киста - самый частый вид одонтогенной кисты (80-90% всех кист челюстей). Киста развивается в связи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы и может появиться практически в области любого корня пораженного зуба (околокорневая киста). Верхняя челюсть поражается кистами этого рода в 2 раза чаще, чем нижняя. Диаметр кист бывает от 0,5 до 3 см. Внутренняя поверхность их выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации. Стенка фиброзная, как правило, инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. При обострении воспаления эпителий гиперплазируется и образуются сетевидные отростки, направленные в толщу стенки и не встречающиеся в других кистах. В воспалительном инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты. В случае расплавления эпителия внутренняя поверхность кисты состоит из грануляционной ткани. Последняя может заполнять полость кисты. Киста часто нагнаивается. В стенке кисты нередко обнаруживаются скопления кристаллов холестерина и ксантомных клеток. У детей в наружных отделах стенки нередко встречаются очаги остеогенеза. Кисты верхней челюсти могут прилежать, оттеснять или проникать в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Обострение воспаления в них может осложняться развитием одонтогенного гайморита. Крупные кисты вызывают деструкцию кости и истончение кортикальной пластинки. В одонтогенных кистах дизонтогенетического характера могут возникать одонтогенные опухоли, редко может развиться рак.
Корневая (радикулярная) киста. Киста возникает при хроническом воспалительном процессе в периапекальных тканях зуба.
Растет медленно, в течение многих месяцев, не вызывая у пациента неприятных ощущений. Растет чаще в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба. Лечение кисты оперативное. Используют цистотомию, цистэктомию и пластическую цистэктомию.
Цистэктомия — это полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показанием к цистэктомии служат:
· киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия;
· киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов;
· обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточное основание нижней челюсти, предохраняющее челюсть от патологического перелома;
· киста небольших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа.
Однокорневые зубы сохраняют, предварительно проведя пломбирование каналов. Многокорневой зуб чаще подвергается удалению. Ратинированный зуб, ставший причиной развития кисты, удаляют во время операции.
Заживление раны после цистэктомии происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба.
Цистотомия — это операция по удалению только передней стенки кисты; при этом последнюю сообщают с преддверием полости рта или собственно полостью рта. Операция приводит к удалению внутрикистозного давления, вследствие чего уменьшается кистозная полость, вплоть до ее полного исчезновения. Операции менее травматична и сложна, легче переносится пациентом, но послеоперационный дефект требует длительного ухода.
Показания к цистотомии:
· киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов;
· большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и нёбной пластинки;
· обширные кисты нижней челюсти с резким истончением основания челюсти;
· корневая киста у детей.
Перед операцией проводится санация причинного зуба. После операции проводится ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты. После некоторого времени их чувствительность, как правило, восстанавливается.
Пластическая цистэктомия — это удаление полностью оболочки кисты, но рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостничного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют этот метод лечения в основном в случае нагноения фолликулярной кисты или керотокисты.
Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости. Рентгенологическая картина представлена в виде обширного разряжения костной ткани. Диагноз ставится после морфологического исследования.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста — развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного зуба и клыка.
При осмотре полости рта характерно отсутствие зуба в области локализации кисты.
Рентгенологически определяется разрежение костной ткани с четкими границами и наличие ретинированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенкам. Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба.
Десневая киста (киста прорезывания). Проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости десны в области, где должен прорезываться зуб, и располагается над его коронкой.
Кисты — патологические (отсутствующие в норме) полости.
Классификация[править | править вики-текст]
Кисты челюстных костей делят на две группы:
1. Эпителиальные кисты («истинные кисты»)
2. Неэпителиальные кисты (псевдокисты).
Эпителиальные кисты выстланы эпителием или содержат островки эпителиальной ткани в стенке; неэпителиальные кисты лишены эпителиальной выстилки и не содержат эпителиальных клеток в толще стенки.
Различают две группы эпителиальных кист челюстных костей:
1. Одонтогенные кисты
2. Неодонтогенные кисты.
Неэпителиальные кисты (псевдокисты)[править | править вики-текст]
Выделяют три основных типа псевдокист челюстных костей:
1. Травматическая киста (геморрагическая киста)
2. Аневризмальная киста
3. Солитарная костная киста.
1. Травматическая киста (геморрагическая киста) формируется на месте кровоизлияния (гематомы).
2. Аневризмальная костная киста. Обычно встречается у подростков и молодых лиц. Как правило, поражаются позвонки, длинные кости (метафиз или диафиз), реже челюстные кости. Иногда киста быстро увеличивается. Специфичным для аневризмальной костной кисты являются кровяные озёра, разделённые фиброзной и костной тканью с многочисленными многоядерными гигантскими клетками по периферии очага поражения. Признаки клеточной атипии отсутствуют. После кюретажа в трети случаев развиваются рецидивы.
3. Солитарная костная киста встречается обычно у детей в возрасте 5—15 лет. Часто в области кисты происходит патологический перелом кости. Макроморфологически она заполнена прозрачной жидкостью и имеет ровную внутреннюю поверхность. При микроскопическом изучении стенки кисты эпителиальной выстилки не обнаруживается. Стенка построена из богатой сосудами волокнистой соединительной ткани, включающей нередко зёрна гемосидерина и кристаллы холестерола. Многоядерные гигантские клетки обычно редки, но в случае перелома могут быть многочисленными вблизи формирующейся мозоли. Иногда встречается обызвествлённый белковый материал, напоминающий в ряде случаев цемент. Поражение доброкачественное, но после кюретажа примерно в 15% случаев рецидивирует.
Неодонтогенные кисты[править | править вики-текст]
Неодонтогенные кисты — кисты, выстланные неодонтогенным эпителием.
К ним относятся следующие поражения:
1. Киста носонёбного протока (носонёбная киста, киста резцового канала)
2. Глобуломаксиллярная киста
3. Срединная нёбная киста
4. Носоальвеолярная киста (носогубная киста).
Перечисленные кисты, за исключением носоальвеолярной, называют фиссурными кистами — кистами, образующимися в местах соединения костей (в межкостных щелях — фиссурах). К кистам челюстных костей все они относятся условно, т.к. не располагаются непосредственно в ткани челюстной кости, а в случаях глобуломаксиллярной и носоальвеолярной кист находятся на границе верхней челюсти и соседних костных и мягкотканных структур. Более того, носонёбная и срединная нёбная кисты вообще не контактируют с челюстной костью, однако они традиционно рассматриваются в данной группе орофациальных поражений.
Киста носонёбного протока (носонёбная киста, киста резцового канала) — фиссурная киста, расположенная между резцовыми костями Гёте—Кёлликера—Вик-Д'Азира в области резцового канала, т.е. между верхними центральными резцами. Встречается часто, примерно у 1% людей. Диаметр кисты, как правило, 1,0—2,5 см. При микроскопическом исследовании обычно выявляется выстилка многослойным плоским (сквамозным) эпителием, но может встречаться однослойный цилиндрический эпителий (простой или многорядный, псевдостратифицированный), иногда кубический или сочетание сквамозного и однослойного эпителия. В подлежащей волокнистой ткани обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация. Поражение доброкачественное, излечение достигается простым иссечением кисты. Рецидивы редки.
Глобуломаксиллярная киста — фиссурная киста, расположенная между резцовой костью и альвеолярным отростком верхней челюсти, т.е. между боковым резцом и клыком. Строение глобуломаксиллярной кисты аналогично строению кисты носонёбного протока.
Носоальвеолярная киста (носогубная киста) — киста, расположенная внекостно у основания грушевидного отверстия в области передней носовой ости. Формально она не относится к кистам челюстных костей. Однако это поражение принято рассматривать вместе с другими кистами челюстей, т.к. прилегая к альвеолярному отростку верхней челюсти носоальвеолярная киста может вызывать разрушение кортикальной пластинки. Строение её стенки аналогично строению стенки фиссурных кист.
Одонтогенные кисты[править | править вики-текст]
Одонтогенные кисты — кисты, выстланные производными одонтогенного эпителия.
Различают (1) воспалительные и (2) дизонтогенетические одонтогенные кисты.
Воспалительными одонтогенными кистами называют кисты, развивающиеся в очаге хронического воспаления околозубных тканей, прежде всего периапикального периодонта. Клетки островков Маляссе при этом образуют выстилку кисты в виде многослойного плоского неороговевающего эпителия. По существу, воспалительной одонтогенной кистой является только радикулярная киста, остальные кисты, описываемые в данной группе, представляют собой её разновидности.
Если одонтогенная киста возникает вне очага воспаления, её называют дизонтогенетической, т.к. причиной образования таких кист являются нарушения процессов дифференцировки элементов эмалевого органа. Однако в дизонтогенетической кисте вторично может развиться воспалительный процесс.
Классификация[править | править вики-текст]
I. Воспалительные одонтогенные кисты
1. Радикулярная киста
2. Резидуальная киста.