II. Дизонтогенетические одонтогенные кисты

1. Фолликулярная киста (зубосодержащая киста)

2. Киста прорезывания.

Воспалительные одонтогенные кисты[править | править вики-текст]

Радикулярная киста (околокорневая киста) — воспалительная одонтогенная киста, образующаяся в альвеолярных отростках челюстных костей при прогрессировании хронического гранулематозного апикального периодонтита (апикальной кистогранулёмы). Киста расположена в области верхушки корня зуба, изредка прилежит к боковой поверхности корня. Внутренняя поверхность кисты выстлана неороговевающим сквамозным эпителием. Встречаются линейные кальцинаты — тельца Раштона (Rushton). В полости кисты и в толще её стенки обнаруживаются кровоизлияния, скопления сидерофагов, кристаллы холестерола, воспалительный инфильтрат, нередко с наличием гигантских многоядерных клеток. При обострении процесса в инфильтрате выявляются многочисленные нейтрофильные гранулоциты, в состоянии ремиссии инфильтрат образован преимущественно макрофагами (гистиоцитами) и лимфоцитами.

Резидуальная киста — радикулярная киста, обнаруженная после экстракции зуба.

Дизонтогенетические одонтогенные кисты[править | править вики-текст]

Ранее к дизонтогенетическим одонтогенным кистам относили одонтогенную кератокисту (примордиальную кисту) и кальцифицированную одонтогенную кисту. В настоящее время (руководство ВОЗ 2005 г.) они рассматриваются как эпителиальные новообразования.

Фолликулярная киста (зубосодержащая киста) развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Составляет около 20% всех эпителиальных кист челюстных костей. Наиболее часто выявляется в возрасте 10—30 лет в области нижнего третьего моляра. Связана с коронкой непрорезавшегося зуба в месте соединения цемента и эмали. В полости кисты обнаруживается коронка неразвитого зуба (иногда нескольких зубов). При микроморфологическом исследовании выявляется тонкий неороговевающий сквамозный эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты; подлежащая рыхлая волокнистая ткань обычно с признаками мукоидного отёка. При развитии воспалительного процесса эпителий, как правило, трансформируется в ороговевающий, подлежащая ткань становится грубоволокнистой, в различной степени инфильтрированной клеточными элементами. Поражение доброкачественное, но иногда является источником развития злокачественных опухолей (амелобластомы, плоскоклеточной или мукоэпидермоидной карцином).

Киста прорезывания — разновидность фолликулярной кисты (фолликулярная киста, связанная с коронкой прорезывающегося или прорезавшегося зуба). Благодаря прорезыванию зуба, она вынесена из челюстной кости и расположена в основном в ткани десны. Формально киста прорезывания не относится к кистам челюстных костей, однако её целесообразно рассматривать в данной группе, т.к. в ряде случаев часть кисты всё же погружена в костную ткань челюсти. Киста прорезывания выявляется, как правило, в первом десятилетии жизни.

Одонтогенные кисты могут располагаться не только в челюстных костях, но и в мягких тканях орофациальной области, прежде всего в ткани десны: десневые кисты взрослых, десневые (альвеолярные) кисты детей, жемчужины Эпштейна и узелки Бона. Киста прорезывания почти всегда локализуется внекостно.

КИСТЫЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Кистообразование в челюстных костях - довольно частое их пора­жение. Под истинной челюстной кистой понимают полостное образо­вание, имеющее фиброзную стенку (капсулу) и выстилку внутренней поверхности из эпителия. Ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, а порою и четко сформированной капсулы. По происхож­дению выделяют 2 группы челюстных кист: одонтогенные и неодон­тогенные. Образование одонтогенных кист связано с поражением как сформированных зубов, так и их зачатков. Выделяют одонтоген­ные кисты дизонтогенетического характера и приобретенные.

К одонтогенным дизонтогенетическим кистам относят: 1) первичную (примордиальную) или кератокисту; 2) фолликулярную (зубосодержащую) кисту;

3) парадентальную (периодонтальную) кисту;

4) кисту прорезывания зуба;

5) десневую (гингивальную) кисту.

К одонтогенным приобретеннымкистам относят радикулярную (околокорневую) кисту воспалительного генеза.

Неодонтогенные кисты, образование которых не связано с зубами, имеют дизонтогенетический характер и называются фисуральными. Среди них выделяют:

1) кисты резцового (носонебного) канала;

2) глобуломаксиллярная;

3) носогубная (носоальвеолярная) киста преддверья полости рта.

Перечисленные кисты - и одонтогенные, и неодонтогенные, ­являются истинными кистами.

К ложным кистам челюстных костей (костным кистам), нося­щим приобретенный характер, относят:

1) аневризмальную кисту;

2) простую (травматическую, геморрагическую) кисту.

Кисты челюстных костей разного генеза обнаруживаются у лю­дей разного возраста, в том числе и детского, с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Из одонтогенных дизонтогенетических кист наибольшее значение по частоте имеют первичная, или кератокиста, и фолликулярная (дентальная, зубосодержащая) киста.

Кератокиста, как правило, локализуется в зоне формирующегося зачатка 3-го нижнего моляра и в дальнейшем распространяется по длиннику нижней челюсти, не вызывая резкой деформации кости, и выявляется только с переходом на угол и ветвь нижней челюсти. При этом в процесс могут вовлекаться венечный и мыщелковый отростки. Кисты могут быть одно- И многокамерные. Кортикальная пластинка челюсти постепенно истончается, местами может отсут­ствовать. Разрушение кости может носить обширный характер, достигая резцов нижней челюсти. Корни зубов, проецирующиеся в полость кисты, сохраняют периодонтальную щель. Зубы сдвигаются. Микроскопически киста имеет тонкую фиброзную стенку и выстилку ее внутренней поверхности широким пластом многослойного плос­кого ороговевающего эпителия, особенностью которого является четко контурирующийся слой базальных клеток. Ороговение может достигать большой степени с образованием кератиновых масс.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста - развивается из эмале­вого органа непрорезавшегося зуба, локализуется чаще в области3-го нижнего моляра или верхнего клыка, реже в области 2-го ниж­него премоляра. Микроскопически стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием в 2-3 слоя клеток, иногда с признаками ороговения. В стенке кисты встречаются островки одонтогенного эпителия, в полости может быть вполне сформированный, реже рудиментарный зуб.

Реже, чем указанные выше дизонтогенетические одонтогенные кисты, встречается десневая (гингивальная) киста, возникающая из остатков ороговевающего эпителия в десне. Описана у детей как "жемчужина" Эпштейна. Киста прорезывания тесно связана с ко­ронкой прорезывающегося зуба.

Самой частой одонтогенной приобретенной кистой является киста воспалительного генеза - радикулярная (околокорневая) киста, составляющая до 86% всех одонтогенных кист. Она морфогенетиче­ски связана с апикальным хроническим гранулематозным перио­донтитом и формируется через кистогранулему, когда полость по­следней выстилает эпителий островков одонтогенного эпителия Маляссе, или эпителий десны. Причинным зубом для радикулярной кисты может быть практически любой (как молочный, так и посто­янный) пораженный кариесом и его осложнениями зуб в любом воз­расте. Радикулярные кисты в верхней челюсти встречаются в 2-3 раза чаще, чем в нижней. Увеличивается киста медленно (месяцы, а иногда годы), достигая размеров от 0,5 до 3 см в диаметре, иногда больше. Стенка ее представлена фиброзной тканью разной толщины, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неорого­вевающим эпителием; в результате воспаления иногда он может отсутствовать, и тогда внутренняя поверхность представлена гра­нуляционной тканью. В период обострения воспаления эпителий, пролиферируя, образует сетевидные отростки в толщу стенки характерный признак именно этой кисты. Помимо воспалительных инфильтратов из лимфоцитов, плазматических клеток, сегментарных лейкоцитов имеются скопления кристаллов холестерина. В наруж­ных отделах, особенно у детей, имеются явления остеогенеза. Содер­жимое кисты желтоватого цвета. В просвете - слегка опалесцирую­щая жидкость, а при обострении воспаления - гной.

Неодонтогенные дизонтогенетические (фиссуральные) кисты:

l) киста резцовою канала развивается в верхней челюсти из остатков эпителия носонебного канала и представляет собой полое образование округлой или яйцевидной фор­мы в области резцов, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим, реже плоским эпителием; содержимое белесоватое, вязкое;

2) глобуломаксиллярная киста округлой формы с типичной локализацией на верхней челюсти между 2-м резцом и клыком; внутренняя поверхность ее выстлана цилиндри­ческим, кубическим, реже уплощенного вида эпителием;

3) носогубная киста располагается в альвеолярном отростке у основания ноздри вне кости и не спаяна ни со слизис­той оболочкой, ни с кожей; выстлана псевдомногослой­ным эпителием респираторного типа.

Ложные кисты челюстных костей встречаются редко, они не имеют эпителиальной выстилки, развиваются, как правило, в ниж­ней челюсти:

1) аневризмальная киста - стенка ее интимно переходит в окружающую ткань челюсти, а внутренняя поверхность представлена зоной гигантских многоядерных клеток ­остеокластов; этиология ее не совсем ясна; это доброкачественное поражение кости, быстро прогрессирующее и приводящее к распаду костной ткани с формированием кист, наполненных кровью. Стенки кист состоят из веретеновидных клеток, многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70— 80 % аневризматических костных кист развиваются в метафизах длинных трубчатых костей, а также в задних дужках и остистых отростках позвонков. Описаны редкие случаи возникновения остео- или фибросаркомы в аневризматической костной кисте, большей частью после лучевой терапии. Под микроскопом видны характерные кавернозные структуры, лишенные эндотелия и мышечных элементов нормальной сосудистой стенки, что подтверждается при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании. Между полостями располагается фиброзная ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хондромиксоид), гигантские многоядерные клетки и воспалительный инфильтрат. При разрушении кортикальной пластинки киста приходит в соприкосновение с мягкими тканями. Остеоид нередко имеет сходство с трабекулами остеобластомы. Часто встречаются многочисленные фигуры митоза, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при малом увеличении микроскопическая картина очень напоминает телеангиоэктатическую остеосаркому.

Дифференциальная диагностика аневризматических костных кист проводится с телеангиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с участками аневризматической костной кисты, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующейся гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и однокамерной костной кистой.

2) посттравматическая (геморрагическая) киста, как следует из определения, связана с механической травмой.

Осложнения кист. Кистообразование разной этиологии в челю­стных костях имеет общие осложнения, как-то: резорбцию, атро­фию костной ткани от давления, что сопровождается деформацией челюстей и опасностью спонтанного перелома. Кроме того, в зави­симости от этиологии возможны и различные осложнения. Так, са­мая частая киста воспалительного генеза - радикулярная, выбуха­ющая, как правило, в вестибулярную область; имеет тенденцию к нагноению, образованию свищей. При частой локализации в верхней челюсти в области зубов, корни которых проецируются в верхнечелюстную пазуху, киста может прилегать к ней, оттеснять ее стенку или проникать в нее. Это может вести к развитию одон­тогенного гайморита. Нагноение радикулярных кист может ослож­ниться развитием свищей, абсцессов и флегмон мягких тканей орофациальной области. В нижней челюсти возможно развитие ос­теомиелита.

Кератокиста при расширении периодонтальной щели может инфицироваться, при этом воспалительный инфильтрат разрушает характерную эпителиальную выстилку, что затрудняет ее гистологи­ческую верификацию. Поликистозная форма этого образования может рецидивировать после оперативного удаления.

В стенке дизонтогенетических одонтогенных кист могут разви­ваться одонтогенные опухоли как доброкачественного (амелоблас­тома и др.), так и злокачественного характера (одонтогенный рак).