Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Лекция №3, 4: «Сестринский процесс при лейкозах»

Лейкозы (гемобластозы)

Острые лейкозы — быстро прогрессирующие формы лейкоза, харак­теризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми вла­стными клетками без дифференциации их в нормальные зрелые клетки.

Классификация по морфологическим признакам (ВСЗ 1976 г.)

1. Острый миелобластный лейкоз.

2. Острый миеломонобластный лейкоз.

3. Острый лимфобластный лейкоз.

4. Острый недифференцированный лейкоз и др.

Этиология. 1. Наиболее доказана и общепризнана опухолевая при-родалейкозов.

2. К возможным этиологическим факторам, вызывающими лейко­зы, относят ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных хими­ческих веществ.

3. Генетическая предрасположенность, наследственная и приобре­тенная иммунная недостаточность.

Патогенез. В основе лежит нарушение нуклеопротеидного обмена. Установлено, что РНК, содержащаяся главным образом в цитоплазме клеток, играет основную роль в процессе созревания и дифференциа­ции клеток, а ДНК, входящая в структуру ядра, регулирует процессы про­лиферации и является носителем наследственных свойств клеток. В ре­зультате извращения нуклеопротеидного обмена повышается содержа­ние ДНК, что влечет за собой безудержный рост клеток с задержкой их созревания.

Клоновая теория возникновения лейкозов. В основе лейкозов лежит хромосомная мутация в какой либо одной кроветворной клетке с после­дующим ее размножением и образованием клона патологических кле­ток, предрасположенных к бластной трансформации.

Большое значение при лейкозах придается процессам аутоиммуни-зации. Происходит пролиферация клеток, продуцирующих аномальные антитела против компонентов клеток белков и нуклеиновых кислот.

Клиническая картина острого лейкоза. Варианты начала:

Острое начало заболевания наблюдается у А больных, характеризует­ся высокой температурой тела, выраженной слабостью, интоксикаци­ей, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе.

Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями — наблюдается у 10% больных, характеризуется профузными кровотечени­ями различной локализации (носовыми, желудочно-кишечными, цереб­ральными и др.).

Медленное начало характеризуется развитием неспецифического сим-птомокомплекса: нарастающей слабости, снижением работоспособно­сти, болей в костях, мышцах, суставах, незначительных увеличений лимфоузлов, умеренных геморрагических проявлений на коже в виде синяков.

Бессимптомное (скрытое) начало наблюдается у 5% пациентов. Общее состояние больных не нарушается, самочувствие удовлетворительное, при объективном обследовании значительных изменений не наблюдает­ся, иногда может обнаруживаться увеличенная печень и селезенка.

Стадия развернутой клинической картины острого лейкоза — разви­вается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокаче­ственных лейкозных клеток и выраженных внекостных проявлений. Жалобы на прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение тем­пературы тела, головную боль. Клиническую симптоматику можно сгруппировать в 5 симптомов: гиперпластический; геморрагический; анемический; интоксикационный; иммунодефицитный.

Гиперпластический синдром — обусловлен лейкозной инфильтраци­ей тканей. Увеличиваются лимфоузлы, селезенка, печень, миндалины. Возможно увеличение лимфоузлов средостения. Гиперплазия десен и развитие язвенно-некротического стоматита, распространяющегося на миндалины, глотку, пищевод. Появляется болезненность при поколачи-вании костей, болезненная инфильтрация яичек и поражение нервной системы — нейролейкемия.

Геморрагический синдром — обусловлен тромбоцитопенией, повы­шением проницаемости сосудов, нарушением коагуляционной актив­ности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов: 5,7, про­тромбина, фибриногена; повышением фибринолитической активнос­ти. Проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, носовыми, желудочными, маточными, легочными кровотечениями.

Анемический синдром ~ развивается у всех больных острым лейко­зом. Обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозгу, интоксикацией и кровотечениями.

Интоксикационный синдром — характеризуется выраженной слабос­тью, потливостью, высокой температурой тела, проливными потами осо­бенно по ночам, головной болью, снижением массытела, тошнотой, рво­той, оссалгиями.

Иммунодефицитный синдром — характеризуется резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лейко­цитов. Это создает предпосылки к развитию различных инфекционно-воспалительных процессов, которые протекают тяжело, с тенденцией к септическому состоянию. Это может быть пневмония, приводящая к

гибели больных.

Поражение нервной системы, Нейролейкия — проявляется интенсив­ными головными болями, тошнотой, рвотой, выраженной светобояз­нью, гипералгезией, симптомами раздражения менингеальных оболо­чек, могут появляться сонливость или бессонница, бред, галлюцина­ции, судороги, гемипарезы, моторная афазия. При поражении диэнцефальных структур — жажда, булемия, полиурия, нарушение фун­кций черепно-мозговых нервов, исчезновение рефлексов, болезнен­ность при пальпации нервных стволов.

Поражение мочеполовой системы: лейкозная инфильтрация яичек, мочевого пузыря, предстательной железы и уретры, яичников, почек.

Поражение органов пищеварения: поражение пищевода — дисфагия и обструкция пищевода. Массивная инфильтрация, пептические язвы желудка. Лейкозная инфильтрация кишечника с некротизирующим эн­тероколитом, поражающим слепую и подвздошную кишку, поражение печени практически у всех больных. Печень увеличена, нарушена ее функциональная способность. Появляется желтуха, портальная гипер-тензия и расширение вен пищевода. Поражение селезенки проявляется ее лейкозной инфильтрацией, которая приводит к ее увеличению, появ­ляются боли в левой половине грудной клетки, влевом подреберье, шум трения брюшины над поверхностью селезенки.

Поражение легких. Проявляется кашлем, отеком легких, кровохарка­ньем, диффузным цианозом, гипоксемией, над легкими выслушивают­ся влажные хрипы.

Поражение сердца: наблюдаются расширение границ сердца, тахикар­дия, аритмия, одышка, глухость тонов, диффузные изменения на ЭКГ, может развиться экссудативный перикардит.

Лабораторные исследования. ОАК: лейкоцитоз, бластемия, умень­шение количества зрелых нейтрофилов, феномен «провала» (лейкеми-ческого провала) — отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками, т.е. полное отсутствие юных, палочкоядерных и малое количество сегментоядерных лейкоцитов, исчезновение эозино-филов и базофйлов, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. БАК — увеличение гамма-глобулинов, фибрина, при поражении пече­ни — гипербилирубинемия, повышение АсЛТ, ЩФ, при развитии по­чечной недостаточности увеличение мочевины и креатинина.

Анализ пунктата костного мозга: является обязательным в постанов­ке диагноза острого лейкоза. Количество бластов составляет 30% и бо­лее от числа всех клеток.

Лечение острого лейкоза

1. Лечебный режим. Необходима госпитализация в специализирован­ное гематологическое отделение. Постельный режим и тщательный уход за больным. Питание должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами и микроэлементами.

2. Цитостатическая терапия: глкжокортикоиды: преднизолон, дек-саметазон, урбазон; антиметаболиты; 6-меркаптопурин — таблетки, ме-тотрексат — ампулы, цитозар — ампулы; растительные алкалоиды: винкристин — ампулы, винбластин — ампулы; алкилирующие соедине­ния: циклофосфан — ампулы, таблетки; противоопухолевые антибио­тики: рубомицин в ампулах по 20-40 мг внутривенно, карминомицин.

3. Дезинтоксикационная терапия: используются внутривенно ка-пельно: гемодез 400 мл, 5% раствор глюкозы 500 мл, раствор Рингера 500 мл, 10% раствор альбумина 100—150 мл.

4. Иммунотерапия: интерферон, реаферон.

5. Трансплантация костного мозга.

6. Лечение инфекционных осложнении: помещение больного в асеп­тическую палату; назначение антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины + цефалоспорины), противогрибко­вые препараты, антивирусные препараты — ацикловир.

7. Лечение анемии: при выявлении эритроцитов ниже 2,5х 10^п/л и ге­моглобина ниже 80 г/л — переливание эритроцитарной массы.

8. Лечение геморрагического синдрома: переливание тромбоцитов от ближайших родственников свежезамороженной плазмы внутривенно струйно, внутривенно капельно аминокапроновой кислоты 100—150 мл 5% раствора.

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы представляют собой группу опухолевых забо­леваний системы крови.

Основным субстратом этих опухолей являются созревающие и зре­лые клетки того или иного ростка кроветворной системы.

Классификация (А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, 1985 г.):

Группа миелопролиферативных опухолей:

1. Хронический миелолейкоз;

2. Сублейкемический миелоз;

3. Хронический моноцитарный лейкоз; и др. Группа лимфопролиферативных опухолей:

4. Хронический лимфолейкоз;

5. Множественная миелома (плазмоцитома); и др.

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Этиология. Доказана роль одного фактора — ионизирующей радиа­ции, остальные этиологические факторы не установлены. Наиболее ха­рактерной особенностью хронического миелоидного лейкоза является наличие филадельфийской хромосомы, которая обнаруживается у 90-97% больных.

Классификация

1. Типичный хронический миелоидный лейкоз (с филадельфийской

хромосомой).

2. Атипичный хронический миелоидный лейкоз (без филадельфий­ской хромосомы).

Фазы клинического течения

1. Начальная фаза.

2. Хроническая стабильная фаза.

3. Фаза акселерации.

4. Фаза бластного криза.

Типичный хронический миелоидный лейкоз Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание развивается в возрасте 30—50 лет.

Начальная фаза заболевания. Распознается не всегда своевременно, та к как многие больные в этой фазе жалоб не предъявляют. При внима­тельном обследовании можно выявить снижение работоспособности, слабость, частые простудные заболевания, незначительные боли в об­ласти правого подреберья, особенно при быстрой ходьбе, повышенную потливость по ночам, снижение аппетита. Состояние больного удовлет­ворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, опреде­ляется небольшое увеличение селезенки.

ОАК— количество лейкоцитов повышается до 15-20х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоци-тов: промиелоцитов, миелоцитов, увеличение базофилов до 3-4%; ко­личество эритроцитов и гемоглобина остается нормальным,

Хронически стабильная фаза. Жалобы на общую слабость, недомога­ние, снижение работоспособности, потливость, особенно ночью, боли в кистях, снижение аппетита, боли в области правого подреберья, сниже­ние массы тела, появляется повышенная температура.

При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, могут быть неспецифические изменения кожи — пузырьковые или булезные высыпания, пустулы, папулы, узелки, петехии и гематомы. Могут наблюдаться похудание, атрофия мыши, снижение мышечной силы. Лимфоузлы пальпируются, но резко не увеличиваются. Со сто­роны сердечно-сосудистой системы — миокардиодистрофия, склон­ность к тахикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Со стороны органов дыхания —склонность к про­студным заболеваниям, бронхитам, пневмониям. Со стороны желу­дочно-кишечного тракта часто развивается хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Наиболее характерным признаком является спленомсгалия. При пальпации се­лезенка плотная, болезненная. Иногда наблюдаются инфаркты селе­зенки, которые сопровождаются болями и повышением температуры тела. Печень увеличивается на 4—5 см, поверхность ее гладкая. Асцит наблюдается редко. Поражение органов выделения проявляется мик-рогематурией, цилиндрурией, протеинурией. Могут развиваться пие-лонефриты с выделением большого количества с мочой уратов. Со стороны костно-мозговой системы появляются боли в костях и суста­вах, характерна боль в середине грудины при надавливании, Со сторо­ны нервной системы симптомы выражены слабо и не имеют ярких клинических проявлений.

ОАК — количество лейкоцитов увеличивается до 50-300х10⁹/л и бо­лее, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм фанулоцитов: промиелоцитов, миелоцитов, миелобластов. Характерно наличие всех переходных форм гранулоцитного ряда, нет феномена «провала» в отличие от острого лейкоза. Увеличение количества эозино-фидов и базофилов; увеличение количества тромбоцитов до 6—10х10^и/л

и более, снижено абсолютное количество лимфоцитов. Анемия нормох-ромная гемоглобин не ниже 100 г/л.

БАК — повышение в крови мочевой кислоты, снижение холестерина.

Фаза миелопролиферативной акселерации. Трактуется как прогресси­рующая стадия или фаза обострения болезни. Проявляется усилением симптоматики заболевания, более тяжелым его течением. Значительно увеличиваются селезенка, лимфатические узлы, печень, появляется одышка, инфильтраты в легких, почках, специфическое поражение ми­окарда, почек.

ОАК — гиперлейкоцитоз до 300-800х Ю'Ул, анемия более выражена, гип ертромбоцитоз.

Бластный криз. Властный криз представляет собой резчайшее обо­стрение процесса, и клиника соответствует клинике острого лейкоза. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Они жалуются на слабость, сильные боли в костях, суставах, позвоночнике, высокую температу­ру, профузную потливость, тошноту, рвоту, боли в печени и селезенке. Состояние прострации, наблюдаются геморрагические нарушения, проявляющиеся кровотечениями. Увеличены лимфатические узлы. При объективном обследовании обнаруживаются симптомы пораже­ния легких, сердца, почек, характерны инфекционно-воспалительные процессы.

ОАК — выраженная анемия, лейкоцитоз, нейтропения, значитель­ное увеличение властных клеток, феномен провала, как при остром лей­козе, тромбоцитопения.

Лечение.

1. Цитостатическая терапия: гидроскимочевина (гидреа, ли-тамир) сочетают с интерфероном или цитозаром; миелосан, миелобромол.

2. Полихимиотерапия:

Программа АВАМП включает назначение цитозара, метотрексата, винкристина, 6 меркаптопурина, преднизолона.

Программа ЦВАМП аналогична предыдущей, но вместо цитозара вво­дится циклофосфамид.

3. В развернутой стадии лейкоза применяется лучевая терапия.

4. Симптоматическая терапия.

5. Спленэктомия.

6. Трансплантация костного мозга.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — неопластическое лимфопроли-феративное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увели­чением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов, уве­личением лимфатических узлов, селезенки и других органов.

Этиология. В настоящее время ХЛЛ не ассоциируется с ионизиру­ющей радиацией, действием лекарств, химических веществ. Наиболее очевидна роль вирусной инфекции, генетических факторов.

Клиническая картина. Заболевание развивается в возрасте 50 60 лет.

Клинические формы. (А. И. Воробьев, 1999 г.): доброкачественная; прогрессирующая; спленомегалическая; абдоминальная; опухолевая; костно-мозговая; пролимфоцитарная.

Начальный период. Больные не предъявляют значительных жалоб, об­щее состояние удовлетворительное, появляется небольшая слабость, незначительно увеличиваются лимфатические узлы — сначала шейные, затем подмышечные, а позже и другие группы лимфоузлов. Узлы элас­тично -тестоваты, размеры от небольшого до весьма значительного уве­личения, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, не изъязв­ляются и не нагнаиваются.

ОАК — лейкоцитоз 10-30 тысяч, увеличение лимфоцитов до 60-80%.

Период выраженных клинических проявлений. Больные жалуются на выраженную слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

При осмотре: увеличены лимфатические узлы от величины гороха до куриного яйца, эластично-тестоватой консистенции, не спаяны между собой и кожей. Кожные изменения проявляются экземой, псориазом, опоясывающим герпесом, крапивницей, нейродермитом, грибковыми поражениями кожи.

Изменения желудочно-кишечного тракта. Печень и селезенка значи­тельно увеличены. Селезенка плотная, поверхность ее гладкая. При уве­личении лимфоузлов в области воротной вены возможно развитие син­дрома портальной гипертензии с появлением асцита. Может развиться язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с кровотечениями.

Поражение органов дыхания. Часты пневмонии, бронхиты, трахеи­ты, фарингиты, плевриты.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Развивается миокардиоди-строфия, проявляющаяся одышкой, сердцебиением, нарушением сер­дечного ритма, проводимости.

Поражение нервной системы. Поражается редко, но в ряде случаев появляется клиника менингоэнцефалита, паралича черепно-мозговых нервов, даже комы.

ОАК — лейкоцитоз различной степени выраженности (50-100х10⁵/л), резкое увеличение количества лимфоцитов в периферической крови, нормохромная анемия, тромбицитопения.

БАК — гипоальбуминемия, билирубинемия.

Терминальная стадия. Характеризуется резким прогрессирующим ухудшением общего состояния, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела. Появляются инфекционно-воспалительные состоя­ния. Развивается тяжелая почечная недостаточность, нейролейкемия с развитием менингеального синдрома, параличей. Прогрессивно увели­чиваются лимфоузлы, селезенка.

Прогноз: выздоровления не наблюдается.

Лечение. 1. Цитостатическая терапия: хлорбутин (лейкеран), цикло-

фосфан.

2. Полихимиотерапия: схема ЦВП-циклофосфан, винкристин,пред-

низолон, схема ЦПП-циклофосфан, пафенцил, преднизолон.

3. Лучевая терапия показана при выраженном увеличении лимфо­узлов.

4. Спленэктомия.

5. Лечение глюкокортикоидами: преднизолон (уменьшаются лимфа­тические узлы, уменьшается интоксикация, улучшается самочувствие больных, нормализуется температура тела).