Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И.Евдокимова.
КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Стулин И. Д
Преподаватель: ассистент к.м.н. Лочан Наталья Владимировна.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Герасименко Виктор Александрович
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, умеренный левосторонний гемипарез.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Гипертоническая болезнь(III ст, риск ССО IV), ИБС, мерцательная аритмия.
Куратор – студент 4 курса 20 группы лечебного дневного факультета
Гудиева Хади Ахметовна
Москва 2016
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО: Герасименко Виктор Александрович
Возраст: 73 лет (20.07.1942)
Семейное положение: вдовец
Образование: среднее общее, незаконченное высшее
Профессия, должность, место работы: пенсионер
Место жительства: г. Москва СВАО, Северный бульвар д.3 кв. 40
Время поступления в клинику: 25.01.2016г 18:39, направлен скорой помощью. Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии.
ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на неловкость в левых конечностях, трудность при ходьбе- из-за слабости в ноге.
ЖАЛОБЫНА МОМЕНТ ОСМОТРА
На момент осмотра жалоб не предъявляет
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ухудшение состояния возникло 25.01.16г в 5 утра на фоне повышения цифр артериального давления до 220/120 мм рт. ст., возникла слабость в левых конечностях. Артериальное давление удалось стабилизировать, но в течение дня слабость сохранялась, начал плохо глотать, появилось нарушение походки. В связи с сохранением и усилением симптомов, обратился в СМП. Вызванной бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ №5.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился 20.07.42г в полной семье. Старший ребенок, есть две сестры. Рос и развивался в соответствии с нормой. Мать умерла от ОНМК. Служил в ВМФ.
Образование: среднее общее, незаконченное высшее
Вдовец. Есть сын. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Трудовой анамнез: в течение долгого времени работал электрослесарем в МАДИ. В настоящее время пенсионер.
Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез: аллергия на ампициллин (при последнем употреблении была крапивница). К бытовым аллергенам не сенсибилизирован.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение: активное
Поведение: адекватное
Выражение лица: тревожное
Память: сохранена, ориентировка в месте, времени и собственной личности полная
Конституция: астеническая
Метрические данные: рост 178, вес 63, температура 36,6.
Осанка: прямая
Видимые слизистые:
Цвет: розовый
Влажность: умеренная
Высыпаний нет.
Кожные покровы:
Цвет: бледно-розовый
Влажность: умеренная
Тургор: сохранен
Придатки кожи:
Волосяной покров: умеренно выражен
Ногти: правильная форма, продольная исчерченность.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие: слабое развитие
Толщина кожной складки на животе 1 см, на спине 1 см
Лимфатические узлы:
Не увеличены
Щитовидная железа:
Патологии не обнаружено. Шея правильной формы, опухолевых образований нет.
Мышцы:
Степень развития: умеренная
Тонус: сохранен
Сила мышц: достаточна и симметрична
Участки болезненности не обнаружены
Кости:
Форма: правильная
Безболезненны
Суставы:
Безболезненны, правильной формы, движения в полном объеме, гиперемии и припухлостей нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки: нормостеническая. Ширина межреберных промежутков: умеренные. Величина эпигастрального угла: прямой. Дыхание: везикулярное.Тип дыхания: брюшной. Число дыханий в минуту: 18. Ритм дыхания: правильный. Одышка: нет
ПАЛЬПАЦИЯ:
Грудная клетка безболезненна. Резистентность: эластичная. Голосовое дрожание: на симметричных участках одинаково.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная: Перкуторно легочный звук
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание: жесткое. Хрипы: не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 74 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от срединной ключичной линии, шириной 2 см. Высокий, не резистентный.
ПЕРКУССИЯ:
Границы абсолютной и относительной тупости сердца в пределах нормы.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Мерцательная аритмия.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Пальпация артерий: При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы артериальная стенка эластичная и гладкая.
Пульс на лучевых артериях: синхронный, одинаковый, ритмичный, полный, мягкий, медленный. ЧСС 74 уд/мин. АД: 160/90 мм рт. ст.
При осмотре и пальпации шейных вен набухания и видимой пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не обнаружено.