Координаторные пробы – с выраженным промахиванием с двух сторон.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Болей и парестезий нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет. Симптомов натяжения нет. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не снижена. Глубокая чувствительность: Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены. Сложные виды чувствительности: Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены. Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых органов – не нарушена.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
| Результаты | Норма | |
| Гемоглобин Гематокрит | 148 г/л 44,5 | 132 - 167 г/л |
| Лейкоциты | 8,1 * 109/л | 4 – 9 * 109/л |
| Метамиелоциты | 0% | 0 - 1% |
| Палочкоядерные | 2% | 1 - 6% |
| Сегментоядерные | 60% | 47 - 72% |
| Эозинофилы | 0,13 | 0 - 5% |
| Базофилы | 0,04 | 0 - 1% |
| Лимфоциты | 23,3 | 19 - 37% |
| Моноциты | 5,4 | 3 -11% |
| СОЭ | 34 мм/ч | 1 - 15 мм/ч (Ж) |
Биохимический анализ крови
| Результаты | Норма | |
| Общий белок | 76/л | 65 - 85 г/л |
| Мочевина | 5.8ммоль/л | 2,5-6,4ммоль/л |
| Креатинин | 87мкмоль/л | 61,6 – 114,9мкмоль/л |
| Азот мочевины | 5,8ммоль/л | 3,2-8,2 ммоль/л |
| Глюкоза натощак | 4,2 ммоль/л | 4,1 – 5,9 ммоль/л |
| Общий билирубин | 30.6 мкмоль/л | 5 - 21 мкмоль/л |
| АЛТ | 13 МЕ/л | 7 - 40МЕ/л |
| АСТ | 29МЕ/л | 0-34 МЕ/л |
| Железо | 16,4ммоль/л | 16,6-31,3ммоль/л |
| Натрий | 140ммоль/л | 136-145 |
| Калий | 3,84ммоль/л | 3,5-5,1ммоль/л |
| Лпнп лпвп | 2,0 ммоль|л 1,37ммоль л | 1,04-1,55ммоль л 0,0- 3,0ммоль л |
Общий анализ мочи
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | - |
| Относительная плотность | |
| уробилиноген | 0.2 |
| Глюкоза | отсутствует |
| Общий белок | отсутствует |
| Эпителий | плоский |
| ph | 7,0 |
| Эритроциты | 1-3 в поле зрения |
| Цилиндры: - гиалиновые -зернистые | - - |
ЭКГ 26.01 ЧСС 80 уд в мин. ЭОС отклонена влево
Заключение: Гипертрофия лев желудочка. Нарушение внутри-желудочковой проводимости. Блокада левой передней ветви пучка Гиса
Изменения миокарда ЛЖ; распространенные выраженные изменения, вследствие недостаточности кровоснабжения, гипертрофия ЛЖ
Rg 25.01: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, инфильтративных, очаговых изменений в легких не обнаружено. Легочный рисунок усилен, обогащен. Корни легких малоструктурны, расширены. Диафрагмальные синусы свободны. Сердце увеличено в размерах. Целостность видимых костных структур не нарушено.
КТ: Заключение: признаки ишемического инсульта в прав височной области на фоне арт. гипертензии
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии по ишемическому типу, левосторонний гемипарез
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Диагноз поставлен на основании жалоб, данных физикального осмотра и анамнеза. Жалобы: на неловкость в левых конечностях.
Результаты физикального исследования нервной системы: наличие расстройств со стороны координационной сферы, снижение мышечного тонуса с левой стороны тела, усиленные сухожильные рефлексы с левой стороны.
Данные анамнеза: состояние возникло остро, и на основании клинических симптомов можно сделать вывод о наличии острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с мигренью, обмороком, энцефалитом, менингитом, рассеянным склерозом, эпилептическими припадками, вестибулярными, посттравматическими и инфекционными вегетативно-сосудистыми пароксизмами.
ЛЕЧЕНИЕ
1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно -
улучшающее микроциркуляцию, плазмозамещающее, дезинтоксикационное, противошоковое, антиагрегационное. Данный препарат назначают для восполнения объема циркулирующей крови
Препарат назначают для улучшения венозного и артериального кровообращения при тромбофлебите, тромбозе, болезни Рейно, облитерирующем эндартериите, остром инсульте
2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью. Имеет мочегонное действие. Применяется при гипертоническом кризе
2) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день
Аминалон назначается при наличии перенесенных нарушений мозгового кровообращения; после черепно-мозговых травм. Атеросклероз мозговых сосудов с явлениями размягчения головного мозга. Алкогольная энцефалопатия и полиневриты
3) Витамины В1 и В12 2,0 в/м через день
4) Пирацетам 20% 10,0 в/в
Это ноотропное средство, которое оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышает утилизацию глюкозы, улучшает течение метаболических процессов, улучшает микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов. Оказывает защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикацией, электрошоком. Улучшает интегративную деятельность мозга. Назначается при нарушений мозгового кровообращения (ишемического инсульта)
5) Эмоксипин 5,0 в/в
Свойство антигипоксанта позволяет предотвращать кислородное голодание внутренних органов и тканей за счет доставки большего количество газа и усиления его проникновения через сосудистую стенку и мембрану клеток. Сосудопротекторное свойство Эмоксипина выражено в способности придавать прочность, гладкость и эластичность стенке сосуда. Одновременно с увеличением прочности сосудистой стенки снижается ее проницаемость. применятся для лечения нарушений кровообращения мозга различного происхождения. Причем препарат одинаково эффективно работает в отношении резко уменьшенного кровотока и кровоизлияний в мозговой ткани. После оперативных вмешательств по удалению гематом, расположенных в субдуральном и эпидуральном пространстве, лекарственный препарат Эмоксипин позволяет нормализовать кровоснабжение, и предотвратить повторные кровоизлияния.
6) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день
сосудорасширяющее, улучшающее мозговое кровообращение, улучшающее периферическое кровообращение. Применяется при нарушения мозгового кровообращения: атеросклероз сосудов мозга, ишемический инсульт, период после геморрагического инсульта и черепно-мозговых травм, дисциркуляторная энцефалопатия; головокружение
7) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день
Гипотензивное средство, применяется при Артериальной гипертензии
8) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день
Энап имеет антигипертензивное действие.Данное свойство связывают, в первую очередь, с подавлением активности РААС, которая играет важную роль в регуляции АД. Основным показанием для применения является Артериальная гипертензия
ПРОГНОЗ
Для жизни - благоприятный
Для здоровья - относительно благоприятный
Для трудоспособности - неблагоприятный
Для восстановления утраченных функций - относительно благоприятный.