Ректору
ФГБОУ ВПО «Уральская государственная юридическая академия»
Владимиру Александровичу Бублику
| Фамилия | Гражданство | ||
| Имя | Документ, удостоверяющий личность | ||
| Отчество | Серия № | ||
| Пол | Дата рождения (число, месяц, год) | Когда и кем выдан __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ | |
| Место рождения: | |||
| Адрес места жительства (по регистрации): _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Адрес фактического места проживания: _________________________________________________ _________________________________________________ | |||
| сотовый телефон: | |||
| домашний телефон: | |||
| e-mail: | |||
Окончил (а) в __________ году образовательное учреждение:
среднего (полного) общего образования ‹
начального профессионального образования (с получением среднего (полного) общего образования) ‹
образовательное учреждение среднего профессионального образования ‹
другое ‹
Наименование учебного заведения ______________________________________________________________________________
__________________________________ город/населенный пункт _____________________________________________________
‹ аттестат/ ‹ диплом (‹ аттестат/ ‹ диплом «с отличием») Серия ___________ № _______________________________________
дата выдачи (число/месяц/год)_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Правилами приема в УрГЮА прошу допустить к участию в конкурсе по направлению 030900.62 «Юриспруденция» (квалификация бакалавр) по результатам ЕГЭ / вступительных испытаний (нужное подчеркнуть) по:
Очной форме обучения (указывается только один институт/факультет)
| Институт государственного и международного права ‹Бюджет / ‹Договор Челябинский филиал ‹Бюджет /‹Договор Институт прокуратуры* ‹Целевой набор / ‹Договор Уфимский филиал ‹Бюджет / ‹Договор Институт права предпринимательства ‹Бюджет / ‹Договор Институт юстиции ‹Бюджет / ‹Договор Факультет сокращенных образовательных программ ‹Бюджет / ‹Договор * (для поступающих по целевому направлению в Институт прокуратуры допускается дополнительно выбрать другой институт) |
Очно - заочной (вечерней) форме обучения
| Вечерний факультет ‹Бюджет / ‹Договор Факультет сокращенных образовательных программ ‹Бюджет / ‹Договор |
Заочной форме обучения
| Заочный факультет ‹Бюджет / ‹Договор Челябинский филиал ‹Бюджет / ‹Договор Институт государственного и международного права ‹Бюджет / ‹Договор Уфимский филиал ‹Бюджет / ‹Договор Факультет сокращенных образовательных программ ‹Бюджет / ‹Договор Отделение дистанционного обучения ЗФ ‹Договор |
Для поступающих по целевому направлению:
Заказчик – орган, выдавший целевое направление:______________________________________________________________________________
Группа профпригодности (указывают абитуриенты, поступающие в Институт прокуратуры) ___
Факультет среднего профессионального образования
(получение среднего профессионального образования, обучение по договору):
| по очной форме обучения ‹ по заочной форме обучения ‹ по специальности: 034702 «Документационное обеспечение управления и архивоведение» ‹030912«Право и организация социального обеспечения» ‹ 031001 «Правоохранительная деятельность» ‹бюджет‹/договор‹ |
Договор №_________________ от ______________заказчик _____________________________________ Подпись ______________
Институт/факультет____________________________________________________________________________________________
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________Подпись______________
Ознакомлен (а) с датой и местом сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки Подпись______________
Прошу засчитать в качестве вступительных испытаний результаты ЕГЭ (при наличии свидетельства, указывается №, дата выдачи):
| Русский язык № от | Балл | Обществознание № от | Балл | История № от | Балл |
О себе сообщаю следующее:
Иностранный язык: английский ‹, немецкий ‹, французский ‹, другой ‹, не изучал (а) ‹.
Документы, предоставляющие право на льготы ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________Подпись___________
Военнообязанный ‹ Невоеннообязанный ‹ Состою на военном учете: да ‹ нет ‹ Призыву подлежу: да ‹ нет ‹
Наименование и местонахождение военного комиссариата, город_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
В общежитии нуждаюсь ‹ не нуждаюсь ‹
О себе дополнительно сообщаю (научные, спортивные и иные достижения, место работы): ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Родители (адрес проживания, Ф.И.О., место работы, телефон)
Отец ________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Мать ________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Высшее профессиональное образование получаю впервые ‹, не впервые ‹ Обучаюсь в другом вузе _________ (да/нет)
| Ознакомлен(а) с лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом УрГЮА, Правилами приема УрГЮА, порядком подачи апелляции, основными локальными нормативным актами и условиями обучения в УрГЮА. Подпись___________ Предупрежден(а) о том, что в соответствии с законодательством РФ имею право на участие в конкурсах не более чем в четырех вузах кроме УрГЮА. Подпись____________ Предупрежден(а), что после размещения информации о результатах вступительных испытаний и пофамильного перечня рекомендованных к зачислению лиц на сайте и стендах УрГЮА, в случае поступления должен(а) представить оригинал документа об образовании государственного образца в срок не позднее 4 августа (для поступивших на бюджет), 15 августа (для поступивших на договор). Подпись____________ В соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ согласен(а) на проверку, обработку, использование своих персональных данных, а также иной информации, связанной с обучением в УрГЮА, на весь период такого обучения, а также хранения личного дела выпускника. Подпись____________ Предупрежден(а) о том, что в случае представления недостоверной информации и поддельных документов об образовании государственного образца, ко мне будут приняты меры в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Уставом УрГЮА. Подпись____________ |
«____» ____________________ 2012 г. Подпись___________