Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
Дерматология №04 2013 - Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
Автор:И.К.Луцкая
Номера страниц в выпуске:37-40
Для цитирования Скрыть список
И.К.Луцкая. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Consilium Medicum. Дерматология. (Прил.) 2013; 4: 37-40
Предраковые заболевания с высокой частотой озлокачествления
Отдельного рассмотрения в практике дерматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ – ККГ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако при наличии патогенных факторов малигнизируются. Клинические проявления данной группы заболеваний достаточно разнообразны, что затрудняет их диагностику. С другой стороны, прогноз зависит от целого ряда факторов, прежде всего природы канцерогенов, а также локального статуса и общего состояния организма. При исключении неблагоприятных воздействий возможны обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения.
Основными признаками злокачественного перерождения могут служить следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли (рис. 1). Следующими сигнальными моментами являются кровоточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании (рис. 2). Отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 7–10 дней является основанием для направления больного на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается результатами морфологических исследований, а именно выявлением в материале биопсии атипичных клеток. 
Систематика кератозов как предраковых состояний:
1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык и др.).
2. Факультативный предрак с возможностью озлокачествления до 6% (плоская форма лейкоплакии, гиперкератозная форма красного плоского лишая – КПЛ; пемфигоидная форма КПЛ и др.).
3. Факультативный предрак с тенденцией к озлокачествлению (допустимостью озлокачествления) от 6 до 15% (возвышающаяся форма лейкоплакии, бородавчатая форма лейкоплакии, эрозивная форма лейкоплакии, бородавчатая форма КПЛ, эрозивная форма КПЛ, ромбовидный глоссит – гиперпластическая форма и др.).
4. Облигатный преканцероз с возможностью озлокачествления свыше 16% (язвенная форма лейкоплакии; келлоидная форма лейкоплакии; язвенная форма КПЛ; фолликулярный дискератоз; синдром Боуэна; атрофический кератоз; пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз и др.).
Болезнь Боуэна
Наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь Боуэна (Bowen, 1912), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инвазивного роста). Клинические проявления болезни Боуэна варьируют в зависимости от локализации, стадии заболевания, сопутствующих факторов. Жалобы больного могут сводиться к дискомфорту, шероховатости соответствующих отделов слизистой, более или менее выраженному зуду. В ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют, как следствие, очаг выявляется при профилактическом осмотре ротовой полости.
Излюбленная локализация элементов поражения в виде пятен, папул, чешуек, эрозий, участков ороговения – задние отделы слизистой оболочки: небные дужки, корень языка. Описаны клинические проявления болезни на щеках, боковой поверхности языка, мягком небе. Чаще обнаруживаются один, реже два-три участка измененной слизистой.
Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограниченного участка гиперемии, имеющего узелково-пятнистый или гладкий вид (рис. 3). Отличительной особенностью может служить своеобразная бархатистость поверхности из-за мелких сосочковых разрастаний. Клиническая картина более поздних стадий напоминает лейкоплакию или КПЛ вследствие образования участков гиперкератоза. Появляется склонность к образованию эрозий. Очаг поражения будет возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае появления узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки, и в таких случаях участок поражения западает. 
Для диагностики представляют затруднения случаи, когда небольшой очаг гиперемии в последующем покрывается чешуйками, напоминая по внешнему виду лейкоплакию или КПЛ. Диагноз болезни Боуэна выставляется на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков, так называемые чудовищные клетки.
Прогноз заболевания неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2–4 мес заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу.
Лечение болезни Боуэна заключается в полном иссечении очага поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных случаях прибегают к близкофокусной рентгенотерапии.
Бородавчатый предрак
Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую форму (А.Л.Машкиллейсон), характеризующуюся выраженной склонностью к малигнизации (иногда уже через 1–2 мес после начала заболевания). Жалобы больного сводятся к наличию косметического дефекта и дискомфорта. Излюбленная локализация очага (как правило, одиночного) на красной кайме нижней губы позволяет детально изучить клиническую картину. Основной элемент поражения – узелок диаметром до 10 мм, выступающий над уровнем слизистой и имеющий обычный цвет ККГ или застойно красную окраску (рис. 4). Поверхность узелка может быть покрыта тонкими плотно прикрепленными чешуйками, не снимающимися при поскабливании. Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определяется уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует.
Дифференциальная диагностика с бородавкой, кератоакантомой, папилломой проводится на основе клинической картины с обязательным патологоанатомическим подтверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Кератоакантома отличается большим количеством ороговевших клеток, заполняющих углубление в виде воронки, образованной плотным валиком окружающей гиперемированной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции.
Лечение бородавчатого предрака только хирургическое с полным иссечением очага поражения и гистологическим исследованием тканей.
Ограниченный предраковый гиперкератоз
Как самостоятельное заболевание ограниченный предраковый гиперкератоз обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый предрак, в стабильной фазе очаг поражения может находиться месяцы, даже годы. Учитывая, что клинические признаки злокачественного перерождения весьма недостоверны, поскольку усиление процессов ороговения, появление эрозий и уплотнений могут обнаруживаться уже спустя время после начала озлокачествления, в основе диагностики лежит гистологическое исследование. Больной не предъявляет жалоб или указывает на косметический дефект. Характерная локализация на ККГ участка измененной слизистой полигональной формы позволяет диагностировать ограниченный гиперкератоз. Очаг поражения – сероватого цвета, может западать или возвышаться над окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна (рис. 5). Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при поскабливании не удаляются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, однако ощущается плотная консистенция поверхности очага поражения.
Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз необходимо с лейкоплакией, КПЛ, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения небольшого размера от нескольких миллиметров до 1,5 см полигональной формы со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что не характерно для лейкоплакии. КПЛ при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами и значительной распространенностью. При красной волчанке обнаруживаются воспаление, атрофические рубцы, часто – эрозирование и диффузное поражение красной каймы. Гистологическое исследование имеет решающее значение для диагностики озлокачествления, это значит, что биопсия должна осуществляться как можно раньше.
Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно – клиновидное иссечение. Обязательно исключение местных раздражающих факторов, вредных привычек: курения, прикусывания губы.
Абразивный преканкрозный
хейлит Манганотти
Заболевание впервые описано Manganotti (1913 г.) и рассматривается в группе облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. От других болезней данной группы отличается длительным течением, склонностью к регрессу (ремиссиям), повторному появлению и развитию. Перерождение может наступить через несколько месяцев или много лет.
Одиночный очаг поражения (реже два) локализуется на ККГ в виде эрозии овальной или неправильной формы (рис. 6). Поверхность эрозии ярко-красного цвета выглядит полированной, может быть покрыта тонким слоем эпителия, не склона к кровоточивости. Капли крови можно обнаружить при отделении серозных или кровянистых корочек или корок, возникающих в виде напластований на поверхности эрозий.
Элемент локализуется на неизмененной ККГ. В ряде случаев может определяться застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое. Пальпация безболезненна, консистенция тканей не изменена. Течение заболевания носит интермиттирующий характер: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпителизироваться, а затем вновь возникнуть на том же или другом месте, ограничиваясь размерами от 5 до 15 мм.
Дифференцировать хейлит Манганотти необходимо с эрозивно-язвенными формами гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетическим поражением на стадии эрозирования, пузырчаткой, многоформной эритемой. В основе дифференциальной диагностики лежит характерная картина ярко-красной эрозии чаще овальной формы без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности, при этом отсутствуют характерные для гиперкератозов элементы поражения в виде пятен, папул, звездчатых рубцов, стойкой гиперемии. В отличие от пузырных и пузырьковых поражений не наблюдаются обрывки пузырей, специфические клетки (свойственные пузырчатке, герпетическому стоматиту).
Для многоформной эритемы характерны острое начало и выраженная распространенность процесса.
Эрозия при герпетическом стоматите имеет фестончатые края в результате слияния пузырьков. При наличии привычки покусывать губы отчетливо виден отек, гиперемия, возможен переход воспаления на кожу. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение в виде герпетического очага, механической, химической или другой травмы.
В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также изменений в шиповидном слое и соединительной ткани.
Лечение хейлита Манганотти включает общее и местное воздействие. Внутрь назначают витаминные средства, стимулирующие процессы регенерации. Местно применяют препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А и Е; метилурацил, солкосерил. При наличии фоновых воспалительных явлений возможно использование кортикостероидных мазей.
Консервативное лечение хейлита Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте воздействий (наступлении стойкой ремиссии) может продолжаться 2–3 мес. Частое рецидивирование, нарастание клиники, тем более появление малейших признаков озлокачествления служат показанием для хирургического лечения (удаление очага поражения в пределах здоровых тканей) с гистологическим исследованием материала.
Исключение вредных привычек, раздражающих факторов, санация полости рта обязательны.
Тактика врача
Особая настороженность должна проявляться в случаях обнаружения возможного социального риска или угрозы жизни больного. Тактика врача-дерматолога приведена в таблице.
1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.
2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта производится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не производится.
3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).
4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИДа.
5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7–10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.
6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.
Общая схема обследования
Первым этапом взаимодействия врача с пациентом является сбор фактического материала, т.е. выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза.
Применяемые методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, лабораторные и инструментальные исследования, специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны.
При осмотре кожных покровов обращают внимание на наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы), а также на элементы поражения при заболеваниях. Отмечается цвет, тургор, эластичность, влажность кожных покровов. Ряд патологических изменений, к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно во избежание конфликтной ситуации, когда пациент неудовлетворен оказанным врачебным приемом).
Необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков, которые могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные подергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного. Затем осматривают ККГ; слизистую губ и щек, углы рта, десны, дно полости рта; твердое и мягкое небо, язык.
Характеризуя поражения слизистой оболочки, уточняют границы патологического очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообразные края), цвет (белый, серый, розовый, желтоватый, цианотичный), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф поверхности (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (количество, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, колбовидное вздутие, прерывистость).
Список исп. литературы Скрыть список
1. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.
2. Луцкая И.К., Андреева В.А. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта. Совр. стоматология. 2005; 2: 3–10.
3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.
М.: Мед. литература, 2006.
Портал Consilium Medicum:
https://con-med.ru/magazines/dermatology/dermatology-04-2013/predrakovye_zabolevaniya_krasnoy_kaymy_gub_i_slizistoy_obolochki_polosti_rta/
· 28 января 2013
· 290
Терапевтическая стоматология, Заболевания слизистой оболочки полости рта
Теория
Ю. В. Фомина, к.м.н.
Кафедра стоматологии
ФПКВ ИПО НижГМА,
г. Нижний Новгород.