Схема истории болезни.
Общие сведения.
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Год рождения.
3. Семейное положение.
4. Образование (общее, специальное).
5. Занятие (при наличии инвалидности указать ее группу, последнее место работы, должность).
6. Место жительства, адрес.
7. Основания направлению в клинику (кем направлен, явился самостоятельно или кем-либо доставлен, с какой целью: лечения, экспертизы и. т. д.).
8. Дата поступления в клинику.
Жалобы больного.
(на момент поступления в стационар)
История жизни.
1. Наследственность и семейный анамнез. Сведения о здоровье родственников.
Не страдали ли члены семьи психическими заболеваниями, припадками, алкоголизмом и другими: наркоманиями, сифилисом, туберкулезом, болезнями обмена веществ и др. Не было ли в семье случаев самоубийств. Не отмечались ли странности в поведении у членов семьи.
2. История жизни и развития больного (со слов больного, его родных и близких):
Каким по счету родился больной, возраст матери и отца в это время. Течение беременности и родов у матери. Развитие больного в раннем возрасте: периоды жизни (дошкольный, школьный, полового созревания, инволюции, предстарческий, старческий). Особое внимание обращается на следующее:
а) не было ли в детстве ночных страхов, сноговорений, снохождений, ночного недержания мочи, судорожных явлений.
б) когда началось обучение в школе, успеваемость, поведение, взаимоотношения с товарищами и в семье.
в) половое созревание и половая жизнь. Вступление в брак и семейная жизнь. У женщин обращается внимание на появление и протекание менструаций, беременности, родов, послеродового периода. Здоровье детей. Смертность детей и ее причины.
г) трудовая и общественная деятельность больного, военная служба.
д) перенесенные болезни и вредные привычки.
Большое значение имеет изучение особенностей соматических и нервно-психических реакций на различные вредности, психогении, особо сложные и напряженные условия.
3. История настоящего заболевания. Когда впервые обнаружились признаки психического заболевания, и как оно протекало в дальнейшем. Наблюдалось ли непрерывное нарастание болезненных явлений или наступали временные улучшения и даже периоды полного исчезновения болезненных расстройств.
Лечился ли больной раньше в психиатрических учреждениях, их заключения о клинике и динамике заболевания (отдельно по каждой госпитализации, клинике и динамике состояния). Социально- трудовая дезадаптация (в чем заключается). Чем непосредственно вызвано стационирование в клинику. Психическое состояние в динамике при настоящей госпитализации (до момента курации).
Состояние больного в настоящее время.
1. Физическое состояние (коротко). Рост, телосложение, питание (вес).
Данные общесоматического исследования (кожа, волосы, ногти, слизистые оболочки, подкожный жировой слой, лимфатические железы, мышцы, костный скелет, внутренние органы, железы внутренней секреции, мочеполовая система (использовать заключения специалистов).
2. Неврологический статус.
а) черепно-мозговые нервы; б) двигательные функции; в) чувствительность; г) менингиальные симптомы; д) рефлексы – сухожильные, надкостничные, кожные, со слизистых, защитные и др.
Патологические рефлексы; е) тазовые органы; ж) вазомоторные, секреторные, трофические и др. Вегетативные функции и их расстройства; з) сон и его нарушения; к) афазии, агнозии и апраксии. (При необходимости используются записи консультантов в истории болезни).
Психический статус.
Внешний вид, контактность и доступность больного.
Ясность сознания и его расстройства. Ориентация в себе и окружающем, во времени и месте. Описание расстройств ясности сознания (полное выключение сознания - абсанс, обморок, сопор, кома; или частичное: оглушение, ступор) Сновидные расстройства сознания (сомноленция, онейроид, делирий, некоторые разновидности аменции). Спутанность сознания, другие расстройства сознания.
Ощущения, восприятие и их расстройства. Изменение интенсивности и качества ощущений и восприятия, сенестопатии, синестезии и др., изменения восприятия окружающего мира (дереализация) или своего тела и личности (деперсонализация). Обманы восприятия: иллюзии, парейдолии, элементарные галлюцинации, функциональные галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюцинозы.
Интеллект, мышление и их расстройства. Течения ассоциативного процесса и его нарушения – ускорение, замедление, задержка, разорванность, резонерство персеверации, патологическая обстоятельность, паралогичность и. т. д.
Расстройства памяти: частичные (запоминания, удерживания, воспроизведения) и более диффузное (гипомнезия, амнезия- ретро- и антероградная; парамнезии-псевдореминисценции, конфабуляции и др.). Навязчивые состояния, в частности идеи бредоподобные и бредовые. Мышление: аутистическое, паралогическое, резонерское, разорванное, бессвязное, нарушение по темпу и т.д. Интеллект: высокий, низкий, поверхностный. Слабость суждений и умозаключений, абстрактного мышления – основные признаки слабоумия (слабоумие тотальное или парциальное, приобретенное или врожденное). Врожденное или рано приобретенное малоумие.
Патология волевой деятельности. Состояние влечений и инстинктов (сложных безусловных рефлексов). Наличие гипер-, гипо- или абулии. Речевое и двигательное возбуждение, гиперкинетическое возбуждение, импульсивность. Речевая и двигательная заторможенность. Ступор. Кататонические явления. Расстройства внимания: пассивное внимание, повышенная истощаемость, уменьшение объема внимания, отвлекаемость,
недостаточная способность к переключению внимания, болезненная рассеянность и др.
Эмоции и их патология. Настроение: ровное, повышенное, пониженное, неустойчивое, злобное, благодушное. Повышение эмоциональности (при маниакальных состояниях), патологическая веселость (эйфория), благодушие. Понижение эмоциональности (при депрессивных состояниях, гипомании). Эмоциональная неустойчивость. Тревога, страх, дисфория. Качественные изменения эмоциональности (амбивалентность, паратимия). Критика к своему состоянию.
P.S: психический статус дается описательно, термины расшифровываются.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Приводятся: общий анализ мочи, крови, рентгеноскопия грудной клетки. При соматической патологии необходимо исследовать дополнительные биохимические, серологические и инструментальные методы, сделать выписки из заключений терапевта и гинеколога, инфекциониста и т.д. При эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга (сосудистого, травматического, воспалительного характера) необходимы данные рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, по возможности – пневмоэнцефалографии, реографии, заключение окулиста, невропатолога.
Дневник.
Основной акцент делается на кратком описании психопатологической картины, изменений в состоянии больного.