БМЭ базируется на ряде этических принципов и норм. Наибольшую популярность получила схема биомедицинской этики, предложенная американским философом Т. Бичампом и теологом Дж. Чилдрессом. Она включает четыре принципа и ряд правил.
1. Принцип не навреди предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. В работе врача может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут иметь побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним лишь приходится мириться. В таких случаях врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать не между «хорошо» и «плохо», а между «нехорошо» и «очень плохо». В таких случаях принцип не навреди может подразумевать действия по реализации «меньшего зла», поскольку в сравнении с «большим злом» оно будет благом для больного (например, дилемма: ампутация органа или жизнь). Причем в таких расчетах необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в его конкретной проблемной ситуации.
Принцип не навреди во многих ситуациях, возникающих в практической деятельности врача, является ключевым для принятия решения. Например, пациент хочет воспользоваться услугами альтернативной медицины и спрашивает совета у лечащего врача. Врач должен оценить, насколько те или иные мероприятия альтернативной медицины могут заключать в себе риск для состояния здоровья пациента. Если они, более того, предполагают отказ от необходимой для пациента антибактериальной или иной специфической терапии, то ответ врача должен быть обоснованно отрицательным в отношении обращения к альтернативной медицине.
2. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда, и в действиях относительно благих или полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом. Биомедицинская этика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). В то же времязавышенную оценку интересов общества биоэтикаквалифицирует как несправедливость в отношении индивида. Принцип благодеяния ставит высокую планку для врача – понимание индивидуальной ситуации пациента в процессе общения и определение наиболее приемлемой тактики взаимоотношения с пациентом в целях помощи ему. Каждый человек в состоянии здоровья ощущает свою самодостаточность для определенных жизненных свершений. Болезнь переживается пациентом зачастую не только и не столько физически, сколько психически. Сегодня в философии медицины существует представление о здоровье как о существовании человека дома (home-like-being-in-the-world) и о болезни как существовании индивида вне дома (unhome-like-being-in-the-world). Каждый человек переживает болезнь по-своему, но в любом случае болезнь вызывает у него некоторую тревогу и требует от врача индивидуального подхода к лечению и понимания пациента. Особенно важен анализ состояния больного с хроническим заболеванием. Постоянное напоминание о болезни может привести к дезадаптации пациента, ему трудно говорить на те или иные темы, трудно находиться в обществе людей, которых не коснулась его проблема. В этой ситуации врач может в значительной степени помочь больному не только в коррекции болезни, но и в адаптации к окружающему миру.
3. Принцип уважения автономии личности предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Различают автономную личность, автономный выбор и автономные действия. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, тяжело психически больные или заключенные. На практике принцип автономии в биомедицинской этике реализуется в праве личности на информированное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т.п. Признавая принцип автономии, врач обязан не только уважать личность больного, но и оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях, не только давать необходимую информацию о состоянии здоровья и методах лечения, но и предоставлять ему возможность выбора и осуществления контроля над ходом медицинского вмешательства, а также вовлекать его в терапевтическое сотрудничество. В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам.
4. Принцип справедливости призывает относиться одинаково ко всем пациентам и не допускать выражения неприязни или предпочтения другим пациентам по любым основаниям (расовым, национальным, религиозным, социальным, культурным или психологическим). Принцип справедливости требует также доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом, существующим в обществе. Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку на практике предполагает определенное соответствие выделяемых обществом ресурсов и социальной ценности больного, что само по себе этически сомнительно, тем более что это соответствие становится все более жестким в случае ограниченности ресурсов. По сути дела общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Поэтому специальная роль отводится в биоэтике защите прав наиболее уязвимых слоев населения.
Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством конкретных этических правил, которые, свою очередь, служат для морального обоснования решений и действий в конкретных ситуациях.
1. Правило информированного согласия, требующее соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольноговыбора.
2. Правило правдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создания атмосферы терапевтического сотрудничества, соблюдения права больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Вместе с тем правило правдивости не имеет абсолютного характера, поскольку его применение в определенных ситуациях может причинить больному несомненный вред (ятрогении) и вступить в противоречие с этическим принципом «не навреди». В случае такого противоречия предпочтение следует отдавать принципу. Вместе с тем врачу следует различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его. Правдивость важна и со стороны пациента, поскольку сокрытие им некоторой информации может привести к плохим результатам лечения. Например, причиной того или иного состояния пациента, отсутствия эффекта от проводимого лечения могут быть семейные обстоятельства, которые заставляют пациента испытывать волнение и дискомфорт, быть для него важнее, чем его болезнь.
3. Правило лояльности – это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, а также добросовестное отношение к своим обязанностям перед больным, включая моральные обязательства и просто обещания. Это, наконец, приоритет отношений к больному перед отношениями с другими заинтересованными лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.
4. Правило приватности подразумевает обязанность врача уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, особенно грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Правило приватности актуально потому, что определенная доля личной информации может стать собственностью другого лица. Так, данные о состоянии здоровья пациента становятся собственностью врача через его коммуникацию с пациентом, его родственниками через диагностические мероприятия. Правило приватностипостулирует априорную высокую значимость данной информации и первостепенное право на данную информацию самой личности. Врач должен уважительно относиться к праву личности владеть приватной информацией.
5. Правило конфиденциальности предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без его разрешения информации, сообщенной им врачу или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку, как правило, в обществе существуют ее ограничения законом (например, в интересах следствия и суда), кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности были действительно необходимы и подвергать их строгому этическому контролю. С другой стороны, в современных условиях организации здравоохранения значительная утечка информации часто происходит не по вине медиков. Отступлению от правила конфиденциальности способствует, например, технический прогресс: в частности, создание компьютерных банков данных в крупных клиниках, а также проведение мультидисциплинарных исследований. В результате значительная часть медицинского и административного персонала получает свободный доступ к историям болезни пациентов. Систематическое нарушение конфиденциальности происходит также при оформлении больничных листов, санаторно-курортных карт и т. д. Эти вопросы требуют своего этического решения, однако сложность практической стороны дела не может служить оправданием нарушения правила конфиденциальности. В связи с этим встает вопрос о мере моральной ответственности врача за сохранение врачебной тайны при лечении, а медицинского учреждения в целом – при организации и проведении исследований.
6. Право пациента на сохранение врачебной тайны выступает одним из аспектов права каждого человека на невмешательство в сферу его частных интересов. Императив неразглашения врачебной тайны – это адекватный морально-этический ответ медика на доверие и откровенность больного, обеспечивающий надежность их отношений. Он выступает показателем нравственной культуры медика как профессионала и человека, одним из проявлений врачебного долга, требующего морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве пациентов и их близких, недопустимости их оскорбления путем разглашения фактов интимной жизни человека, не подлежащей вторжению постороннего любопытства. Нарушение врачебной тайны в различных ситуациях и по разным причинам требует своей этической оценки. Так, врачебная тайна иногда разглашается из-за болтливости медика, когда он делает это без умысла, а скорее, по недомыслию, что свидетельствует о нежелании и неумении выделить предмет врачебной тайны из информации, которой он владеет в силу своей профессии. Другая причина несоблюдения врачебной тайны – отсутствие такта и скромности, когда медицинский работник, имея дело с известными в обществе людьми, раскрывает перед посторонними тайны их болезней, интимной и семейной жизни. Или разглашение врачебной тайны по соображениям меркантильности, престижа или сенсационности, из желания заявить о своем приоритете, разрекламировать свои достижения (находящиеся даже еще на стадии разработки), что ведет зачастую к разглашению имен пациентов, особенно широко известных, иногда под прикрытием «случайной» утечки информации. Особенно широко распространена подобная практика в косметологии, фармакологии и даже в случаях экстракорпорального оплодотворения или суррогатного материнства, когда разглашение тайны может нанести потенциальный вред третьему лицу. Разглашение врачебной тайны следует рассматривать в подобных случаях с этической точки зрения, безусловно, негативно, как нарушение заповеди «Не вреди»: не вреди личности пациента, спокойствию его и его близких, ибо благополучие человека определяется не только его физическим здоровьем, но и нравственным комфортом.
Особенно проблематичным является вопрос о сохранении врачебной тайны, касающейся пациентов, страдающих психическими или так называемыми «социальными» недугами – наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, СПИДом, людей ВИЧ-инфицированных. Конечно, передача посторонним лицам информации о таких пациентах не только порождает чувство ущербности у них, но и может вызвать множество социальных проблем: послужить причиной их дискриминации на службе, в семье. Вместе с тем встает вопрос о безопасности окружающих и самого пациента. Поэтому необходим, во-первых, контроль над соблюдением конфиденциальности получаемой информации врачами и медиками-исследователями, во-вторых, практическое обеспечение сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов, в-третьих, решение проблемы безопасности других сторон.
Таким образом, встает вопрос об этических и юридических границах сохранения тайны, доверенной пациентом врачу. Они оговорены как в кодексах, декларациях медиков, так и в законодательствах государств по вопросам охраны здоровья. Так, в случаях, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается. Это, например, случаи умышленной, сознательной передачи венерического заболевания или СПИДа другому лицу. Здесь не может быть и речи о недонесении. Вместе с тем, существует множество пограничных ситуаций, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения. Так, желая уберечь больного от суицида, врач, отступая от принципа конфиденциальности, может/должен сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии. Допустимо нарушение принципа конфиденциальности и в тех случаях, когда может быть нанесен ущерб другому лицу (например, в случаях жестокого обращения с детьми или когда психически больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие). Часть врачей считает, что нарушение тайны в этих случаях может уменьшить число больных, обращающихся к ним за помощью, снизит искренность и доверие больного, а это понизит эффективность лечения. Однако другие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей.
Дискуссионной является и проблема субъекта: кому врач должен или может сообщить информацию о диагнозе пациента, результатах исследования или испытаний. Прежде всего, с позиции принципов автономии пациента и «информированного согласия» такая информация должна обязательно сообщаться самому пациенту. Правда, в рамках патерналистской этики подобная информация часто остается «закрытой» для пациента, а известна и обсуждается только в кругу «посвященных» – самих медиков. Далее, таким субъектом могут быть и родственники больного, особенно если это обусловлено необходимостью ухода за ним и не противоречит его воле. Но бывают и такие ситуации, когда родственники желают смерти близкого человека, или пациент находится в конфронтации с ними, или у него есть другое доверенное лицо, которое представляет его интересы. В таких случаях врачу предстоит решать, чью волю он должен исполнить: волю больного или его родственников. Наконец, встает вопрос: может ли субъектом получения конфиденциальной информации выступать общество, государство, его правоохранительные органы, СМИ. В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» однозначно указано, что медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать о состоянии здоровья граждан: органам охраны здоровья, дознания и следствия, а также судам по их требованию; правоохранительным органам при выявлении, что смерть или телесные повреждения наступили вследствие внешних воздействий насильственного характера (ст. 60). Таким образом, выступая свидетелем по требованию судебной власти, врач не имеет права умалчивать о том, что ему известно. При столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последнему. Вместе с тем с моральной точки зрения проблема выбора всегда остается мучительной для врача.
Рассмотренные правила лояльности, приватности и конфиденциальностиформируют базу для доверительных отношений врача и пациента, позволяют им ощутить себя значимыми и уважаемыми людьми и способствуют диалогу между ними. Конечно, в обществе существуют некоторые ограничения в отношении приватного домена личности, ведутся дискуссии, касающиеся таких вопросов, как генетические данные, биобанки и другие сферы медицины и биотехнологии, где та или иная приватная информация о пациенте может стать объектом исследования. Вместе с тем обращение к правилам приватности и конфиденциальностиособенно значимо, поскольку в современной медицине развивается сфера электронных технологий, позволяющих фиксировать информацию о пациенте (результаты обследования, лечения, диагноз). Врач должен владеть знаниями о данных технологиях, а также методах защиты приватности и конфиденциальности информации в мире электронных технологий.
Таким образом, реализация этических начал в медицине включает в себя:
- информирование пациента о его правах, состоянии его здоровья, методах его лечения или обследования;
- гуманное отношение к пациенту;
- уважение автономии пациента и его человеческого достоинства пациента;
- недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);
· уважение права пациента согласиться на проведение медицинского вмешательства или отказаться от него;
- соблюдение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь;
- проявление бережного отношения к умирающему больному (умирание с достоинством);
- сохранение профессиональной тайны;
- поддержание врачом на высоком уровне своей профессиональной компетентности;
- защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства;
- уважение врачом своей профессии и своих коллег;
- участие врачей в медико-санитарном просвещении населения.
Глава 2.