Тревога и паника.
Евгений Ульянов.
Причина, по которой я выбрал данную тему, проста: тревога, как и состояния паники с её атаками, были многие годы частью моей обычной жизни. По личному опыту тревога и паника (далее Т. и П.) неразрывно связаны, и первая зачастую определяет благодатную почву для возникновения второй, потому рассматривать их также необходимо вместе. Хочется отметить, что методы снижения Т. и П., рассмотренные в этом материале, с моей точки зрения, подходят для лечения любых неврозов.
Определение понятия.
Тревога – краткосрочное или устойчивое переживание эмоционального беспокойства [9], которое связано с предчувствием/ожиданием неблагополучия, часто вымышленного, грозящей опасности, или отсутствием физической или эмоциональной безопасности, и всегда возникает в контексте мыслей о ближайшем или отдалённом будущем. То есть это неопределённое, расплывчатое, смутное, переживание чего-то негативного, травмирующего, которое непременно случится вот-вот сейчас или потом. Многие авторы склонны отличать тревогу от чувства страха, который направленна вполне ощутимый внешний или внутренний раздражитель, поддающийся описанию и выявлению. Иногда тревогу определяют как комбинацию следующих производных: страха, печали, стыда, вины и т.д. Тогда понятие тревоги становится интегративным и в контексте этого исследования просятся на ум эдакие комбинации выражений: тревога страха, тревога печали, тревога стыда, тревога вины и т.п.,проясняющих в полной мере понятие тревоги и сути её производных. Просится и ещё один вывод: если рассматривать тревогу в понятиях синтеза из «более конкретных» и «менее расплывчатых» чувств, то можно расширить понятие тревоги до понятия невроза и назвать её таковой – как самим неврозом непосредственно, и, соответственно, невротическим расстройством, так и одной из производных невроза. Поскольку невроз тоже является в какой-то мере расплывчатым и собирательным понятием для многих психогенных обратимых расстройств, можно сказать, что тревога, как производная невроза, результат совокупности конфликтов и противоречий каких-то потребностей: внутренних, внешних, их комбинаций, а также последствий из их реализации. При этом сами «неврозы являются следствиями конфликта между организмом и окружающей средой» [2], когда «граница между обществом и индивидуумом оказывается существенно сдвинутой в сторону индивидуума» [4].
В данном случае я склонен придерживаться убеждения, что тревога не является чем-то, что поддаётся логическому объяснению со стороны индивидуума, являясь самым, что ни на есть, невротическим расстройством. Это очень коррелирует с моим личным опытом приобретения и лечения её: беспричинная тревога мучила меня на протяжении многих лет. Я боялся непонятно чего, но что-то плохое точно должно было случиться и случиться довольно скоро. В личной терапии было диагностировано, что связана она с угрозой физической безопасности, что дало возможность направить внимание на её лечение. Неопределённа тревога ещё и потому, что слишком сильны биохимические процессы, которые отчасти и обеспечивают её эндогенно-химическую, если уместно так выразиться, неопределённость.
В случае беспочвенной тревоги в системе распознавания опасностей человеческого биологического организма происходит сбой [8]: у человека наблюдаются неадекватные реакции на внешние сигналы – вздрагивание от обычных звуков, он чувствует себя негативно в слишком закрытых/открытых пространствах, плохо спит, чрезмерно волнуется из-за выполнения элементарного рабочего задания. Возможна тревога и в отсутствии каких-либо раздражителей вообще, что является в этом смысле самым печальным видом тревожного расстройства – эдакое беспочвенное беспричинное мучение, которое даже не знаешь, как победить, потому что и бороться не знаешь с чем. Касательно этой темы отче-дедушка Фрейд предполагал, что «свободно плавающая» беспочвенная тревога — это следствие подавленного либидо – вытесненное желание начинает причудливо восприниматься как внешняя опасность. И, по его мнению, в этом заключаются почти все проблемы человечества [1].
Как мы видим, тревога имеет свои различия, производные чувства, виды. Потому уместно будет остановиться на видах тревоги, которые в разных справочниках и классификациях могут отличаться, но самых основных на данный момент пять: 1) генерализованное тревожное расстройство; 2) паническая атака; 3) обсессивно-компульсивное расстройство; 4) фобические расстройства; 5) посттравматические расстройства [8]. Поскольку к данной работе относятся только первые два вида, их мы и разберём, оставив разбор последних трёх до лучших времён.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – основной и самый распространённый вид тревожного расстройства, в котором нет конкретных специфичных страхов, тревожность носит общий характер. Примечательно, что для данного диагноза необходимо, чтобы беспочвенная тревога наблюдалась не менее полугода и не была связана с каким-то заболеванием или употреблением каких-то препаратов [8]. В современной среде ГТР вызывается хронической стрессовой ситуацией малого размаха и, наоборот, сам стресс является следствием хронической тревоги и ее последствий (тревога мешает человеку функционировать во многих сферах жизни). В рейтинге самых разрушительных заболеваний ВОЗ она находятся на пятом месте, перед диабетом и астмой [8]. Например, если отличник не просто волнуется перед экзаменом, но и забывает билет, а также до и после сдачи имеет расстройство пищеварения, нарушения сна. Также ГТР часто путают с большим депрессивным расстройством, особенно в том, что касается повышенной утомляемости и проблем с концентрацией. Не всегда можно понять, находится человек в угнетённом настроении из-за постоянной тревоги, или тревожится, по поводу угнетенного состояния. Поэтому более половины всех больных тревожным расстройством или депрессией имеют симптомы и того, и другого [8]. Вспоминая себя, могу сказать, что подобные заявления очень похожи на правду, потому депрессия и тревога – это разные стороны одного и того же сбоя.
Например, хорошо помню как я ложился спать в состоянии «должно случиться что-то ужасное» (при этом мог много раз проверить, закрыта ли входная дверь, что делало меня отчасти уже больным не просто ГТР, но обсессивно-компульсивным расстройством), спал плохо и мало, вставал утром с таким же настроем, жил с ним в течение дня, имел множество соматических реакций вегетативного и сердечно-сосудистого характера (головокружения, аритмию, повышенный пульс, холодные пальцы рук и ног). Если я и выполнял какие-то текущие дела, то чаще всего удовлетворял обычные биологические потребности, поскольку из-за тревоги моя социальная работоспособность была близка к нулю. Такие состояния были крайне изматывающими. Особенно ярко она проявлялась при взгляде другому человеку в глаза, сильнее – в глаза мужчин. При этом мозг автоматически запускал фантазийный механизм, в котором я был главным героем триллера, в котором меня хотели убить злые люди (чаще мужчины), они угрожали мне и моей семье, загоняли меня в угол. Приходилось искать пути решения, где уже я убивал злодеев или их главного босса и, параллельно терзаемый муками совести, всё-таки скидывал с себя гнёт угрозы, хоть и получая взамен новую тревогу из-за чувства вины (то есть тревога не исчезала, а только меняла «цвет»). Сюжеты эти носили самый произвольный и спонтанный характер, из них могли легко получаться хорошие детективы или триллеры. Проблема с их написанием была только в том, что у меня совсем не было на это физического и морального ресурса: общий фон состояний менялся от подавленного до гипервозбуждённого и был изматывающим. При этом я любил делать вещи, которые не ослабляли бы мою тревожность, а усиливали её: играть в сетевые военные игры на компьютере, смотреть триллеры (но не фильмы ужасов! – от них могла случиться «соматическая катастрофа»), вступать с кем-то в открытый конфликт, защищая себя, якобы несправедливо обиженного (особенно ярко это проявилось во время прохождения групповой гештальт-терапии), то есть делать всё, что снова и снова позволяло мне переживать тревогу в новом, более ярком качестве![2]
Можно сделать вывод, что попадая в состояние тревожности, человек исподволь усиливает течение болезни, доводя её иногда до абсурда и превращая отчасти в панику. Парадоксальность переживаний человека в том, что он хочет избавиться от тревоги, но в тоже время усиливает её средствами, которые переводят её неопределённость в видимое приемлемое возбуждение. Более подробно о бессознательных причинах и результатах этого механизма психики мы поговорим ниже.
Паническое расстройство или, как обычно говорят, паническая атака (ПА) – состояние внезапной потери опоры, интенсивного страха смерти (или, наоборот, «приступа жажды жизни») [5] также иногда проявляется как результат психологической или физической зажатости, точнее рефлексивного «самозажимания» в строгие рамки внешней среды. Типичный пример панической атаки – панический страх пассажира самолёта – самолёт непременно разобьётся. Такие состояния также могут возникнуть во время стихийных бедствий, крушений, катастроф [5]. Но современное общество предъявляет строгие требования своим гражданам, потому склонность к паническим атакам у современного человека прослеживается даже без явной угрозы для жизни, а всего лишь на фоне предваряющих их тревог. То есть паника – это тревога, которая вышла за рамки разумного контроля. Иногда люди не осознают, что их состояние вызвано паническим страхом, и обращаются с жалобами к врачам общей практики — терапевтам и кардиологам [8]. Иногда они начинают бояться повторных приступов и пытаются скрывать их от окружающих. Между атаками формируется страх ожидания, причем это как страх самого приступа, так и боязнь попасть в унизительное положение при его наступлении [8].
В моём опыте панические атаки чаще всего предварялись сильными тревожными чувствами. Так, я всегда попадал в разную по глубине проживания паническую атаку в продуктовом магазине, когда приходилось тратить немного больше денег, чем я предварительно рассчитывал. Я как будто на время терял финансовую опору, что приводило к критическим переживаниям. При этом объективно в финансовом смысле мне ничего не угрожало, но всё моё состояние личности и тела говорило мне, что сейчас наступит смерть: кружилась голова, зрение становилось узким и «туннельным» без периферии, поднималось артериальное давление, появлялся ком в горле, случалась аритмия, спазмы и тремор мышц, появлялась одышка. Но иногда ПА может случиться внезапно и без предварительных тревожных мыслей и чувств, но при резком попадании индивидуума быстро и без подготовки в жёсткие рамки текущей реальности, которая схожа каким-то событиям из прошлого. В качестве примера вспоминаются несколько случаев из моей жизни, в которых интересен, на этот раз, не контекст и механизм возникновения паники, а результат. Вместо эмоциональной злобы и агрессии на выходе появились сильнейшая депрессивная подавленность с бессонницей, головокружение, тошнота, потеря адекватной дееспособности с полным нежеланием хоть как-то контактировать с людьми. Поэтому разница в паниках, случаемых с предварительной тревогой, и паниках, случаемых внезапно, безусловно есть. В первом случае предварительная тревога как будто подготавливает почву для последующей агрессии, в отличие от случаев, когда паника случается внезапно – там результатом паники становится подавленное состояние.
Так или иначе, тревога может быть как ситуативной, то есть характеризующей человека в настоящий момент времени, так и пролонгированной во времени, то есть встроенной в черту характера и в значительной степени определяющую общее и частное поведение человека [9]. В связи с этим я предлагаю рассмотреть, каким образом рождается Т. и П., исходя из особенностей строения человека и некоторых антропологических фактов. Не будем забывать, что эмоции и чувства невозможны без тела и органики, «на которых они собраны».
Механизмы тревоги и паники.
Физиологически на тревожность влияют некоторое действие нейромедиаторов (особенно серотонина) и органические изменения в мозге [8]. Особенно часто это связывают с нарушением работы миндалевидного тела (амигдалы) и гиппокампа. Оба органа являются частью лимбической системы, которая регулирует работу внутренних органов, влияет на формирование эмоций, обработку памяти краткосрочной и долгосрочной, регулировку режимов сна/бодроствования.
Все соматические реакции, сопровождающие тревогу и описанные выше, были эволюционно оправданы – нашим предкам они могли сэкономить доли секунды и помочь выжить. В какой-то степени они вполне естественны для стрессовых состояний и являются здоровой реакцией на угрозу, если только сигнал об опасности не подаётся в организме слишком часто [8]. Спазмы мышц и увеличение частоты сердечных сокращений помогало нашим предкам быстрее реагировать в опасных ситуациях [8]. Размытое, искаженное туннельное зрение экономит ресурсы, боковое зрение вряд ли будет полезно, когда враг прямо перед нами. Инсомния (когда сон поверхностен или недостаточен по качеству) становится необходимой, ведь легче всего застать жертву врасплох, пока она спит. [8]. «Ком в горле» помогал еще нашим предкам-земноводным: во время погони или драки организм мог блокировать доступ воды в дыхательные пути [8]. Получается, что у наших предков тревога была необходимой для выживания. Современному человеку многие из этих потребностей прошлого оказались совершенно ненужными, тогда как биологически существенных изменений в организме не произошло. И тогда мы имеем дело с механизмом, переставшим быть биологически необходимым во многих случаях.
Также мне хочется вспомнить об одном немаловажном и общеизвестном механизме – биологической реакции «бей или беги», описанном впервые американским психофизиологом У. Кенноном, автором термина «гомеостаз» [10]. Суть реакции заключается в том, что в момент угроз, адреналин и норадреналин, вырабатываемые в повышенных дозах, катализируют множество процессов в организме, схожих с механизмами панической атаки: увеличение ЧСС, потоотделения, ширины зрачков, сосудов и тремора мышц (повышенного кровоснабжения для увеличения реакции), учащённое дыхание, туннельное зрение, снижение эректильной функции, пищеварения, и т.д. Устранить угрозу возможно двумя способами: уничтожить в схватке или же сбежать самому, причём сделать то или другое нужно быстро. На выходе тело испытывает общее истощение, как физическое, так и эмоциональное: жажду, измождённость, усталость, подавленность, дрожание конечностей [10]. У. Кенноном было также замечено, что после состояния «бей или беги» временно повышается иммунитет - это необходимо, чтобы организму было удобно было бороться с последствиями драки или бегства: травмами, ранами, заражениями [10]. Однако, совершенно очевидно, что при длительной физической угрозе и длительном стрессе большой или небольшой интенсивности, нормальный биологический ответ подавляется, что влечёт за собой различные заболевания. Чтобы этого не произошло, организм должен либо «бить», либо «бежать».
Про себя могу сказать, что механизм «бей или беги» – это как раз именно то, что объясняет мою ситуацию с тревогами и паниками, их источник. Я очень хорошо помню, как в школе вместо того, чтобы сбежать от потенциального обидчика или же ответить ему, я просто оставался на месте (причины этой «замороженности» – отдельная тема), получая тумаки. То есть энергия, чтобы «бить или бежать» выделялась, но тело оставалось на месте, не реализуя ни одну из функций «бей или беги». Поскольку эти ситуации случались часто, то иммунная система часто оказывалась в подавленном состоянии, провоцируя хроническую тревогу. Эти механизмы усиливались у меня и незащищенностью в семье.
Таким образом, психофизиологически Т. и П. – это сдерживаемое возбуждение [2], это конфликт интересов между «хочу-могу-делаю» индивидуума, причём конфликт, прежде всего, соматический! Если возбуждение не сдерживается, то всё в порядке (сделать или уйти/отказаться, ударить или убежать) – краткосрочные выплески гормонов стресса утилизируются организмом без хронических последствий.
Теперь разумно будет поговорить о Т. и П. не в анатомических или физиологических понятиях, а в обычных бытовых психоэмоциональных и понять механизм их. Данный механизм всегда связан с противоборством внутри человека. С одной стороны между тем, что нужно оставить за бортом (свою прошлую жизнь, убеждения, ценности, союз с родителями) и тем, что хочется индивидууму самому как отдельной личности (новые убеждения и воля следовать им, союз с новыми людьми, создание своей семьи, выбор учебного заведения или работы, и т.д.). То есть мы можем говорить о Т. и П. как о проблемах социального роста, роста внутреннего и внешнего [3]. Когда прежние ориентиры, потребности, желания уже не годятся, а новые ещё не сформировались или недостаточно крепки, чтобы самостоятельно строить с их помощью свою жизнь [5]. Это всегда конфликт ценностей. С одной стороны индивидууму хочется оставаться с прежним обществом и его устоями, с другой - следовать вектору своих интересов, оставить это общество и разрушить его уклад. Фактически это значит на какое-то время, возможно даже длительное, остаться одному. Социальные причины могут быть разными. Так, например, отсутствие опоры на себя в виде обесценивания себя и результатов своей деятельности [5]. Точно также можно говорить об обесценивании себя, как тела в пространстве, чувстве ненадёжности своего тела, его слабости в результате каких-то серьёзных психологических или физических травм [5]. Данная причина также хорошо отражала мою ситуацию, когда, будучи довольно успешным тренером по йоге, давно научающим других грамотной азбуке движения, я не мог опереться на своё тело, т.к. «помнил», что оно болеет и чем-то болело с детства всегда. Другая причина, это отсутствие круга лиц, которые могли бы оказаться поддержку (супругов, родителей, друзей), то есть налицо социальная изоляция [5]. Иногда у него отсутствует уверенность, что выбор будет одобрен какими-то значимыми фигурами, чаще всего родителями [5]. Это может порождать целый конгломерат противоречий, где будет доминировать, в зависимости от личности, либо чувство вины или стыда, либо злости, гнева, ярости.
Как мы видим, Т. и П., как болезни, являются в данном случае компромиссами между противоречивыми потребностями личности. Это болезни отсутствия опор в жизни человека [5]. Каким конкретно образом тревога переходит в панику? Попробуем выразиться языком гештальт-терапии, совмещая это с примерами из моей жизни [3, 5]. Как-то раз (начало почти как в сказке J) я отправился в магазин покупать кресло – это была моя потребность – то есть фигура. Фоном здесь были деньги, а также мотивация сменить кресло, идущая не столько от меня, сколько от жены. Я рассчитывал потратить на кресло ровно столько, сколько рассчитал и «ни сантимом больше». Причины этого кроются в детстве, родители часто ссорились на почве финансов у меня на глазах, обсуждая вопросы экономии – нельзя тратить больше, иначе не хватит на жизнь (небезопасно тратить много денег!). Это пример жёстких социальных рамок и некоего давления извне (напутствия и уговоры жены, олицетворяющей в какой-то степени родительские мотивы заботы). Возбуждение начало усиливаться тогда, когда я приступил непосредственно к выбору кресла, причем делал это в одиночестве, жена где-то ходила, и обнаружил, что подходящее по всем параметрам кресло стоит больше, чем я рассчитал на него потратить. А ведь были еще и другие покупки в этом же магазине, что влекло за собой ещё б о льшие траты! Давление финансовых рамок усиливалось давлением времени, поскольку магазин закрывался через 20 минут, о чём дружелюбный женский голос «настойчиво» сообщал в динамиках – это ещё больше усиливало психофизическое возбуждение (уже можно было говорить о состоянии высокой тревожности), ведь решение надо принять именно сейчас и «нельзя откладывать на потом»! Да ещё и жена куда-то запропастилась! То есть фон в виде поддержки и утешающих слов жены, в виде достаточного количества денег (которое уже стало недостаточным!), и даже свободного времени на обдумывание, уже НЕ давал ресурсов фигуре – потребности купить кресло. Опор нет! Как следствие – фон встаёт на место фигуры [3,5]. Фигура потребности разрушается, а энергия, мобилизованная из фона на потребность купить кресло, снова уходит в фон. Обычные телесные ощущения, которые в норме являются фоновыми, входят в непосредственную зону осознаваемости и усиленные энергией разрушенной фигуры, становятся в переживаниях сверхинтенсивными и пугающими [3,5]. Результатом всего этого была паническая атака со всем «букетом» соматических реакций – причём её вариант был именно агрессивным (для жены). Одним из ярких последствий такой ПА является вытесняемое чувство вины за то, что потребность была удовлетворена – кресло куплено, но с б о льшими тратами. Эта вина превращается в агрессию, как правило, на людей из ближайшего окружения, в данном случае на жену, не только за её отсутствие, но и за её давление на меня купить кресло и моё изначальное нежелание делать это, за потраченные по её вине деньги и т.д. При этом я прекрасно осознавал, что нахожусь в состоянии ПА, но ничего не мог с этим поделать. Некий «Наблюдатель» видел это всё со стороны, но ПА была слишком сильной, чтобы возможно было выйти из неё каким-то рациональным способом.
Отчасти мы можем даже говорить о порочном круге: тревога (возбуждение), паника –> отсутствие опоры –> зависимость от фона –> потребность контролировать –> невозможность контролировать всех и вся –> злоба или подавленность –> тревога (возбуждение), паника [6].
Кресло я в итоге всё же купил. Этот приступ ПА был настолько сильным, что потом у меня не возникало уже подобных реакций в магазинах, сколько бы денег я при этом не тратил. И, так как мы уже говорили о том, что иногда психика/личность/организм/поле человека совершенно парадоксальным образом помещают его в такие ситуации, где данный его «недочёт» усиливается многократно (т.е. болезнь «усиливает» сама себя), то вполне уже можно говорить о лечении Т. и. П. одним из таких способов – усилением психофизического (соматического) симптома. В одних случаях это будет соматическая мудрость тела, выраженная в соответствующих реакциях, в других – постоянное наступание на одни и те же «психологические грабли» с подробным разбором этих случаев со сторонним специалистом, например, психотерапевтом. То есть психика (в данном случае совокупность вообще всех процессов сознательного многомерного организма), сама показывает её владельцу те места в жизни, которые ещё «не доработаны» с точки зрения его адаптивного и творческого поведения.
Удивительно, но наблюдая за этими противоречиями, мы можем сделать предположения, что именно в этой парадоксальности кроется ключ к любой болезни вообще [5] – болезнь сама знает, как себя излечить, стоит лишь только уделять ей больше сознательного внимания. Необходимо дать болезни «мудрое» развитие, и она сама себя излечит. Хронизация болезней лежит не в самих хронических симптомах, а в невозможности организма предъявить их так, чтобы они были услышаны и осознаны.