Определение класса тяжести стабильной стенокардии




Содержание

Перечень сокращений………….

Медико-социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС)…….

Этиология, патогенез…….

Классификация ИБС……..

Клиническая картина стенокардии…..

Атипичные формы ишемической болезни сердца…

Классы тяжести стабильной стенокардии……..

Практические советы пациенту по поведению при приступе стенокардии……..

Диагностика и дифференциальная диагностика стенокардии…….

Тактика лечения, группы антиангинальных препаратов, практические советы……

Обоснование хирургической реваскуляризации миокарда….

Литература……….

 

 

ИБС: стенокардия. Клиника, диагностика, лечение.

Заведующий кафедрой гериатрии и геронтологии Бел МАПО, доцент Байда А.В.

 

Медико-социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) во всех ее проявлениях представляет собой важную социально-экономическую проблему во всех странах. Как причина смерти, она занимает первое место в мире среди всех заболеваний. Особенно велика смертность от ИБС у лиц 65 лет и старше. Так по данным ВОЗ на конец прошлого тысячелетия в странах Евросоюза с достаточно высоким уровнем медицины ежегодная смертность от ИБС среди лиц указанной возрастной категории составляла 745 случаев на 100 тыс. населения. В странах СНГ этот показатель оказался почти в 4 раза выше. Еще большая разница между уровнями смертности от ИБС в странах Евросоюза и СНГ среди лиц трудоспособного (до 65 лет) возраста, соответственно, 23,3 случая и 120,7 случая на 100тыс. населения. ИБС является частой причиной инвалидизации трудоспособного населения, что усугубляет социально-экономические проблемы в обществе.

Ишемическая болезнь сердца - это состояние, при котором дисбаланс между потребностью сердечной мышцы (миокарда) в кислороде и его доставкой приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы (гипоксии миокарда) и накоплению токсических продуктов обмена веществ в миокарде, что вызывает боль. Нарушение кровотока по коронарным артериям может быть вызвано атеросклеротической бляшкой, тромбом, спазмом коронарной артерии или их сочетанием.

Нарушение баланса между кровоснабжением миокарда и его потребностями может быть обусловлено:

а) изменением коронарных артерий:

    • атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий;
    • тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;
    • спазм венечных артерий.

б) некоронарогенными факторами:

    • тахикардия;
    • гипертрофия миокарда;
    • артериальная гипертензия;
    • пороки сердца;
    • гипоксемия любой этиологии.

ИБС как самостоятельная нозологическая форма обусловлена только лишь атеросклерозом коронарных артерий или/и их спазмом.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Вначале отложения липидов в интиму артерий эластического типами имеют вид липидных пятен и полосок, не изменяющих просвет сосуда. По мере их накопления и импрегнации солями кальция бляшка увеличивается, выступает в просвет сосуда, вызывая его сужение.

Увеличение размеров и количества атеросклеротических бляшек повышает степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяет тяжесть клинических проявлений и течения ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинические проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии.

 

К л а с с и ф и к а ц и я ИБС

Классификация ишемической болезни сердца предложена экспертами ВОЗ (1979) и адаптирована Всесоюзным кардиологическим научным центром АМН СССР (1983). Выделяются следующие формы ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия. Стенокардия Принцметала.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда.

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Стенокардия (синоним, «грудная жаба») – медицинский термин, которым обозначают боль в грудной клетке, за грудиной, обусловленную ухудшением кровоснабжения участка миокарда.
Выделяют следующие формы стенокардии:

Впервые возникшая стенокардия напряжения диагностируется в тех случаях, когда от момента появления первого приступа боли за грудиной прошло не более месяца. Поскольку она возникает на фоне относительного «здоровья» и для организма пациента стенокардия сама по себе является мощным стрессовым фактором, который может вызвать серьезное разбалансирования функционирования многих регуляторных систем, данная форма стенокардии требует к себе весьма пристального внимания как со стороны пациента, так и со стороны врачей. Не зря многие пациенты с впервые возникшей стенокардией напряжения нуждаются в углубленном кардиологическом обследовании, преимущественно в условиях стационара.

Стабильная стенокардия характеризуется тем, что эпизоды боли за грудиной периодически возникают у пациента на протяжении более одного месяца и при этом в ответ на обычную для данного пациента нагрузку не наблюдается увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов, а прием нитроглицерина под язык устраняет боль в течение первых 3-5 мин.

Прогрессирующая стенокардия диагностируется в тех случаях, когда у пациента выявляется увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для него нагрузку, при уменьшении эффективности приема нитроглицерина под язык.

Существует также спонтанная (особая, вариантная) стенокардия. В этом случае приступы боли за грудиной возникают в покое, преимущественно ночью, в результате кратковременного без установленной причины спазма коронарной артерии. Еще эта стенокардия носит название стенокардии Принцметала (Prinzmetal).

Из перечисленных вариантов стенокардии - прогрессирующая, впервые возникшая с прогрессирующим течением и спонтан­ная с неоднократно повторяющимися в течение суток присту­пами продолжительностью 10—15 мин и более, не купирующимися нитроглицерином, а также ранняя постинфарктная сте­нокардия, выявляемая в период от 24 ч до 0,5 месяца после инфарк­та, относятся к нестабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия (НС) занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. В практической работе специалисты также пользуются термином острый коронарный синдром (ОКС), который включает в себя нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда.
Клиническая картина стенокардии

Во всех случаях приступы стенокардии обусловливаются од­ним и тем же патогенетическим механизмом. Они возникают при превышении потребности миокарда в кислороде по отношению к возможностям его доставки. Причинами же нарушения кровотока по коронарным артериям являются атеросклероз и спазм сосудов.

Клинически это чаще всего проявляется ангинозной болью, которой свойствен ряд четко очерченных признаков, позволяющих при правильном сборе анамнеза распознать сте­нокардию по рассказу больного. Эксперты ВОЗ (1959) рекомен­дуют при расспросе выяснять такие моменты: 1) характер боле­вых ощущений; 2) локализацию боли; 3) условия ее возникно­вения; 4) продолжительность болевых ощущений; 5) иррадиа­цию боли; 6) купирующий эффект нитроглицерина.

Стенокардии присущи сжимающие, давящие или жгучие боли, локализующиеся в загрудинной или прекордиальной области - слева от грудины, возникающие при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, продолжающиеся 2—3, но не бо­лее 10—15 мин и исчезающие с уменьшением нагрузки или при ее прекращении. Болевой приступ. продолжающийся до 20 минут, называют затянувшимся приступом стенокардии. Если ангинозный приступ не удается купировать более 30-40 минут, то в этом случае вероятно развитие необратимых изменений в миокарде. Врачи ассоциируют термин «физическая нагрузка» с ходьбой по ровной местности и/или подъемом по лестнице. Связь сердечной боли с ходьбой должна быть настолько взаимосвязана, что порой является подтверждением или исключением стенокардии напряжения, как проявления ИБС.
Проще говоря, если человеку приходится останавливаться всякий раз при выполнении приблизительно одной и той же нагрузки из-за болевых ощущений, и боли быстро проходят при прекращении нагрузки (в течение первых 5-10 минут), то связь с физической нагрузкой четкая и можно говорить о стенокардии напряжения.
Структурно приступ стенокардии характеризуется постепен­ным нарастанием боли и быстрым ее прекращением. В начале заболевания больные, описывая свои ощущения в момент при­ступа стенокардии, чаще говорят не столько о боли, сколько о чувстве дискомфорта в груди (тяжести, давлении или стеснении). При попытке описать эти ощущения больные прикладывают руку, сжатую в кулак, к области грудины, выражая этим жестом го­раздо больше, чем словами. Отсюда название симптома — «сжатый кулак». Манера изложения больными ИБС своих жалоб спо­койная, без эмоциональной окраски.

Приступ стенокардии весьма важный и своевременный сигнал, предупреждающий пациента о том, что сердце, а точнее один из его участков, недополучает кислорода и питательных веществ. А потому нужна быстрая (своевременная) и квалифицированная помощь специалиста. Время – весьма важный фактор у пациента со стенокардией. Оно упущено – и последствия могут быть фатальными: участок сердечной мышцы погибнет, что может иметь катастрофические последствия для организма (тяжелые несовместимые с жизнью инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма или внезапная коронарная смерть).

Боли при стенокардии могут распространяться (иррадиировать) в различные участки тела. Наиболее часто встречающаяся иррадиация боли— в левую руку по ульнарному, локтевому краю к мизинцу, в левую лопатку, нижнюю челюсть. Нередко они могут иррадиировать в шею, подчелюстную область, лицо, особенно его левую половину, в ухо. Иррадиация возможна в левую лопатку, межлопаточную область, реже – в правое плечо, оба плеча, изредка в средину спины, в верхнюю или нижнюю часто живота, она возможна в любые части тела

Атипичные формы ИБС

Следует отметить, что у части больных ишемическая болезнь протекает без выраженного болевого синдрома. При этом на ЭКГ в процессе суточного мониторирования или проведения нагрузоч­ных проб выявляются четкие ишемические изменения. В этом случае речь идет о безболевой («немой») форме стенокардии, или, вер­нее, коронарной недостаточности - безболевой ишемии миокарда.
После приема нитроглицерина ангинозная боль прекращается через 3—5, но не более чем через 10 мин. Характе­рен также предупредительный эффект нитроглицерина — после его приема продолжительность выполнения физической нагруз­ки увеличивается на 20—30 мин.

Необходимо также иметь ввиду что иногда при стенокардии боли за грудиной или в области сердца могут отсутствовать, а пациент жалуется на одышку или удушье, изжо­гу, приступы слабости в левой руке и других участках тела. В этом случае речь идет об атипичном течении стенокардии.

Атипичные формы стенокардии – это ее эквиваленты. Выделяют следующие варианты: аритмический, астматический, периферический.

Проявлением аритмического варианта могут быть преходящие нарушения ритма и проводимости при отсутствии в это время ангинозного приступа.

При обширных зонах ишемии, на фоне ослабленного миокарда (АГ, пороки сердца, постинфарктный, миокардитический кардиосклероз и т.п.) и отсутствии болевого синдрома возможно появление астматического эквивалента стенокардии. В основе лежит снижение сократительной функции ЛЖ.

Периферический эквивалент стенокардии диагносцируется в том случае, если типичный болевой синдром за грудиной, в области сердца или вообще в грудной клетке отсутствует. При этом имеются болевые ощущения различной интенсивности, чаще тупого ноющего характера в местах их обычной иррадиации при типичной стенокардии: в левом плече, локтевом суставе, предплечье, в обл. шеи, горле, челюсти. Они симулируют артриты, тонзиллит, заболевания зубов и т.д. Изжога симулирует заболевание желудочно-кишечного тракта, но здесь отсутствует эффект антацидной терапии.

Течение стенокардии может существенно ухудшаться вследствие рефлекторного влияния из других патологически измененных органов, в первую очередь из желчного пузыря, из желудка и 12 п. кишки при язве, из кардиального отдела пищевода при эзофагите, поджелудочной железы, при онкологических заболеваниях и т.д.

В возникновении приступов стенокардии особенно у восприимчивых, впечатлительных людей определенную роль могут играть и условно рефлекторные влияния. В этом случае приступ у больного может возникать всякий раз в тех случаях, когда он оказывается в той определенной обстановке, где у него развился первый приступ.

Определение класса тяжести стабильной стенокардии

В зависимости от степени нарушения коронарного кровотока заболевание может протекать с различной тяжестью. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения оценивается по критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов. Эти критерии были дополнены ВКНЦ АМН СССР данными о толерантности к физическим нагрузкам, полученными при про­ведении велоэргометрического тестирования. Таким образом, степень переносимости физических нагрузок пациентами определяет функциональные класс тяжести стабильной стенокардии:
I класс. Отсутствие ограничения обычной для пациента физической активности. Приступы стенокардии развиваются только при интенсивных (чрезмерных) нагрузках.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность развития приступа стенокардии возрастает, если двигательная активность происходит в холодную погоду, при сильном встречном ветре, эмоциональном возбуждении или после обильного приема пищи.
III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии развиваются при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или при подъеме по лестнице не более чем на один этаж.
IV класс. Существенное ограничение физической активности пациента: стенокардия развивается при небольших физических нагрузках (ходьба по ровному месту на расстояние менее 100 метров). Характерно возникновение приступов стенокардии вне физической активности, но при повышении потребностей миокарда в кислороде и питательных веществах: повышение артериального давление, учащенное сердцебиение, в положении лежа, когда увеличивается крови приток крови к сердцу и т.п. (так называемая стенокардия покоя).

Советы пациенту. Что делать, если у Вас возникла стенокардия?

Если стенокардия возникла у Вас впервые, следует немедленно прекратить выполнение любых действий, которые могли обусловить ее развитие. Если Вы находитесь за рулем, то по возможности быстро (но с минимальной угрозой для себя и окружающих машин) необходимо съехать на обочину дороги и остановиться. Если под рукой имеется нитроглицерин и/или аспирин и у Вас нет непереносимости или аллергии на эти препараты – следует незамедлительно принять под язык нитроглицерин и/или разжевать таблетку аспирина для взрослых (0,5 гр.). Сохранение болевого синдрома более 5 минут после приема нитроглицерина (аспирина) требует неотложной врачебной помощи. С помощью окружающих или сами (не осуществляя передвижений) вызовите бригаду скорой помощи. Помните: при стенокардии и, особенно, при остром коронарном синдроме, от того насколько быстро и квалифицировано будет оказана помощь, во многом будет зависеть Ваше здоровье и даже жизнь.

До приезда бригады скорой помощи по возможности примите удобное положение с приподнятым головным концом. Ни в коем случае не следует передвигаться – это не уменьшит боль, а, напротив, только усилит и пролонгирует болевой приступ за счет усугубления гипоксии сердечной мышцы.
Если боль после приема нитроглицерина (аспирина) прошла, все равно необходимо обсудить со своим врачом причины возникновения приступа и возможные методы обследования и лечения. Для этого постарайтесь с помощью окружающих добраться (на транспорте) до своего врача в больницу, поскольку, возможно, Вам понадобиться проведение дополнительных обследований.

Если у Вас и ранее возникали приступы стенокардии в ответ на определенный вид физической или эмоциональной нагрузки и они легко устранялись на фоне покоя или после приема под язык нитроглицерина, а новый приступ ничем не отличается от предыдущих - вызов бригады скорой помощи не обязателен. Попробуйте справить с приступом привычным способом. Если в ближайшие 5-10 минут приступ стенокардии не удается устранить – вызывайте бригаду скорой помощи. Еще одним поводом для экстренного осмотра врача является развитие приступа стенокардии на фоне ранее «благополучной», хорошо переносимой нагрузки. Возможно, имеет место прогрессирующая, или нестабильная стенокардия.

Помните – стенокардия никогда не прощает беспечности и невнимательного к себе отношения.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: