Рекомендации по тактике лечения




Лечение больных стенокардией следует проводить дифференцированно - в зависимости от степени выраженнос­ти коронарной недостаточности, т.е. функционального (ФК) класса. Тактика медикаментозного лечения определяется следующи­ми положениями:

При ФК I медикаментозное лечение обычно не проводится, достаточно упорядочения образа жизни, воздействия на факто­ры риска и профилактического приема небольших доз аспирина (80—100 мг/сут). Эпизодические приступы стенокардии купируются приемом нитроглицерина под язык или пероральной инга­ляцией его спрей-форм.

Пациенты с ФК II должны получать дополнительную тера­пию нитратами продленного действия, ß-блокаторами или ан­тагонистами кальция.

При ФК III добавляется один из не применявшихся антиангинальных препаратов. Для большинства таких больных эффек­тивной оказывается терапия препаратом из группы нитратов в сочетании с ß -блокатором или антагонистом кальция.

У больных с ФК IV, как правило, используются 3 препара­та — нитрат длительного действия, ß-блокатор и антагонист кальция.

Кроме того, все больные стенокардией должны получать антитромбо-цитарную терапию – аспирин 80-100 мг/сутки для коррекции гемореологических нарушений с целью улучшения микроциркуляции.

Особенно тщательный подход к выбору и проведению лече­ния требуется у больных с высоким риском развития осложне­ний. Такая группа пациентов может быть выделена на основании ряда клинических признаков и данных нагрузочного тестирова­ния. По клиническим признакам в группу риска входят:

-больные с эпизодами фибрилляции, сердечной астмы, отека легких в анамнезе;

-больные с перенесенным инфарктом миокарда III—IV клас­сов тяжести;

-больные с сопутствующей артериальной гипертензией, с на­личием на ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка, в том числе при нарастании индекса массы миокарда левого желудоч­ка на ЭхоКГ больше 120 г/м2 у женщин и 150 г/м2 у мужчин;

-больные с нарушениями ритма, особенно III—IV классов (парными, залповыми, ранними желудочковыми экстрасисто­лами), и проводимости (АВ-блокады, блокада левой ножки пучка Гиса);

-больные с наличием одновременно нескольких факторов риска (курение, ожирение, психоэмоциональные стрессы, гиперхолестеринемия, особенно в сочетании с гипо-а-холестеринемией, сахарный диабет).

По данным нагрузочного тестирования, критериями вклю­чения в группу риска являются:

-неспособность достичь частоты сердечных сокращений >120 уд/мин;

-депрессия сегмента ST горизонтального типа >2 мм;

-сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после пре­кращения нагрузки;

-депрессия сегмента SТ в нескольких отведениях;

-артериальное систолическое давление при нагрузке почти не меняется или снижается;

-подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологи­ческого зубца Q;

-возникновение желудочковой тахикардии или нарушений ритма высоких градаций.

При неэффективности медикаментозной терапии решается вопрос о хирургической реваскуляризации миокарда путем аорто-коронарного шунтирования либо чрескожной внутрисосудистой коронарной ангиопластики (ЧВКА). Общими показаниями к реваскуляризации являются:

1) наличие клинических прояв­лений, неприемлемых для данного пациента в связи с необходи­мостью ограничения физической активности и изменения обра­за жизни или в связи с ограничениями в приеме медикаментоз­ных препаратов или их побочными эффектами;

2) данные коронарографии, однозначно указывающие на вероятность улучше­ния прогноза у данного пациента в случае выполнения реваску­ляризации. К таковым относятся: стеноз ствола левой коронарной артерии, поражение трех сосудов с ослаблением функции левого желудочка, поражение двух сосудов, если один из них является левой передней нисходящей коронарной артерией.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, тактика ведения больных ста­бильной стенокардией сводится к следующему:

1. Лечение должно быть постоянным на протяжении практи­чески всей жизни. Сначала оно должно быть направлено на быс­трейшее устранение симптомов заболевания и, соответствен­но, на улучшение качества жизни. Для этих целей используются основные антиангинальные препараты: бета-блокаторы, антитромбоцитарные средства, ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты кальция, метаболические кардиопротекторы,.

2. С учетом клинических данных и результатов нагрузочного тестирования, холтер-электрокардиографии и эхокардиографии (при необходимости — коронарографии и других методов иссле­дования) должна проводиться ранжировка больных на группы риска развития осложнений.

3. В группе низкого риска больные получают вышеуказанное медикаментозное лечение. При высоком риске течения заболевания обсуждается вопрос о кардиохирургическом лечении.

4. Безоговорочное и обязательное проведение вторичной профилактики ИБС, включающее медикаментозное и немедикаментозное воздействие на все факторы риска, изменение образа жизни с целью предотвращения прогрессирования атеросклероза и утяжеления течения заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. – Стенокардия., М., 1981, 1987.

2. Сумароков А.В., Моисеев В.С. – Практичесакя кардиология. М., 1986, 1995.

3. Практическая кардиология под ред. В.В. Горбачева. Минск, 1997.

4. Диагностика кардиологических заболеваний под ред. В.В. Горбачева, Минск, 1990.

5. Аллилуев И.Г. – Боли в области сердца (дифференциальная диагностика). М., 1985.

6. Руда М.Я., Зыско А.П. – Инфаркт миокарда. М., 1977, 1987.

7. Сыркин А.Л. – Инфаркт миокарда. М., 1991, 1998.

8. Голиков А.П. - Обезболивание острого инфаркта миокарда. Кишинев, 1986.

9. Чазов Е.И.- Инфаркт миокарда. М., 1971.

10. Кузько Н.В. – Профилактика и лечение ИБС на врачебном участке. Киев, 1985.

11. Манак Н.А. Руководство по кардиологии. Минск, 2003.-600 с.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: