История болезни
Ф.И.О. пациента: Гуцев Александр Васильевич
J34.2Смещённая носовая перегородка
Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
Куратор: Вовк Анна Николаевна
Студентка 4 курса лечебного факультета
Группы Л – 410
Срок курации: с 2017 по 2017
Преподаватель: Межейникова Марина Олеговна
Гомель, 2017
ОПРОС БОЛЬНОГО
Паспортная часть:
А) Гуцев Александр Васильевич;
Б) 48 лет (25.06.1969);
В) мужской;
Г) высшее
Д) милиционер
Е) пенсионер;
Ж) г.Добруш ул.Московская д.15.кв.45
З) 10.10.17
И) УЗ Добрушская ЦРБ.
К)Предварительный диагноз: J34.Смещённая носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
Л)Клинический диагноз: J34.2Смещённая носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
М)Заключительный диагноз:
Основной: J34.2Смещённая носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: ХГЛ, межпозвоночная грыжа поясничного отдела.
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
При поступлении пациент жаловался на затруднённое носовое дыхание, особенно в положении на спине и правом боку.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Со слов пациента считает себя больным 6около 6 месяцев, когда была получена травма носа. В результате появились отёк, гиперемия, болезненность в области носа, которые наблюдались в течение примерно 5 дней. Лечение не проводил. После этого стал отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не ухудшалось. Обратился за помощью в городскую поликлинику по месту жительства 09.10.17, откуда был госпитализирован в ГОКБ для проведения оперативного лечения 10.10.17.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1.Детские и юношеские годы: родился в 1969 году в Добрушском районе в деревне Жгуль. Возраст родителей при его рождении уточнить не может. Родился в срок, старший ребенок в семье, есть младшая сестра. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Окончил 11 классов. Учился в Гомельском государственном профессиональном лицее приборостроения. Затем в Гомельском государственном университете имени Франциска Скорины. После окончания университета служил в армии.
2.Трудовой и бытовой анамнез: с 25 лет работал милиционером в ОВД г.Добруша. В настоящее время является пенсионером. Проживает в квартире со всеми удобствами, раздельный санузел, разнообразное питание, питается 3 раза в день. Вредности нет.
3.Семейный и наследственный анамнез: женат, состав семьи: 2 человека. Состояние здоровья у членов семьи - удовлетворительное. Имеет дочь 20 лет. Наследственный анамнез не отягощен.
4.Перенесённые заболевания: В 3 года болел эпидемическим паротитом, в 7 лет – ветряной оспой. В 2003 году перенёс операцию на скуловой кости после перелома, марте 2017 года операцию на голосовых связках. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина не болел.
5.Вредные привычки: не имеет.
6.Аллергологический анамнез: не отягощён.
7.Экспертно-трудовой анамнез: группы инвалидности не имеет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние пациента: удовлетворительное.
Положение пациента: активное.
Сознание: ясное.
Телосложение:правильное. Рост 168 см, вес 85 кг, ИМТ 29(повышен); осанка правильная, походка обычная.
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные с розовым оттенком, влажность снижена, влажность умеренная, тургор нормальный, кожа чистая.
Волосы: рост обильный, каштанового цвета, тип оволосения мужской.
Ногти: нормальной формы, поверхность гладкая, продольная и поперечная исчерченность отсутствует, ногтевое ложе бледно-розового цвета, ногтевая пластинка прозрачная, чрезмерной ломкости нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно; толщина жировой складки по краям прямых мышц живота 1,5 см, на уровне углов лопатки 1 см, на плече над трицепсом 1 см. Отёков нет.
Лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные задние, щейные боковые, шейные передние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) визуально не определяются и не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышцы: развиты умеренно, тонус удовлетворительный, сила достаточная, безболезненны при пальпации, уплотнений и атрофий не выявлено, судороги отсутствуют.
Кости: соотношение соответствующих частей скелета пропорционально, деформации не выявлены, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют, болезненности при пальпации нет, искривление позвоночника отсутствует.
Суставы: не увеличены в размерах, изменения конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии и повышения температуры кожи в области суставов, припухлости не выявлено, суставной хруст и флюктуация отсутствует; объем активных и пассивных движений сохраняется. Беспокоят боли в поясничной области после физических нагрузок.
Выражение лица обычное.
Нос: прямой по форме, деформация отсутствует, кожа сухая и чистая, без изменений цвета.
Рот: форма обычная, уголки рта симметричны, цвет губ розовый, состояние губ в норме.
Осмотр головы: продолговатой формы, обычного размера, положение обычное, непроизвольные движения и судороги мускулатуры отсутствуют.
Осмотр шеи: форма обычная, пропорциональная остальному туловищу, тонкая по величине, изменения кожи отсутствуют.
РАССПРОС ЖАЛОБ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ
Система органов дыхания
1.Осмотр грудной клетки:
Статический: нормостеническая грудная клетка, по форме напоминает усечённый конус. Переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, положение плеч пологое. Угол Людовика умеренно выражен, эпигастральный угол приближается к 90 градусам. Рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление (45 градусов), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Динамический осмотр: частота дыхания составляет 18 дыхательных циклов в минуту. Глубина дыхания нормальная. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхательных движений не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Экскурсия грудной клетки равна 5 см.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Голосовое дрожание нормальное, определяется с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Резистентность и эластичной в норме.
Перкуссия легких:
сравнительная: Над симметричными участками легких отмечается ясный легочный звук.
топографическая:
- высота стояния верхушек легких:
| Спереди | Сзади | |
| слева | На 3.5 см выше ключицы | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| справа | На 3 см выше ключицы | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
-ширина полей Кренига
| справа | 5 см |
| слева | 5 см |
-нижняя граница легких:
| слева | Справа | |
| окологрудинная | Верхний край 6 ребра | - |
| среднеключичная | 6 ребро | - |
| передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
- подвижность нижнего края легких:
| Слева (см) | Справа (см) | |
| Вдох Выдох Сумма | Вдох Выдох Сумма | |
| среднеключичная | 2 2 4 | - - - |
| средняя подмышечная | 3 3 6 | 3 3 6 |
| Лопаточная | 2 2 4 | 2 2 4 |
В пространствах Траубе отмечается тимпанит.
Аускультация легких: Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
1.Осмотр области сердца и крупных сосудов: при осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не визуализируется. Видимая пульсация сонных артерий, аорты, легочного ствола отсутствует. «Пляска каротид, симптом Мюссе, эпигастральная пульсация, набухание шейных вен, усиленной пульсации артерий, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки не выявлены. Венный пульс отрицательный.
2. Пальпация области сердца и крупных сосудов: сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок определяется стоя на выдохе, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, малорезистентный, площадь 2 см. Кошачье мурлыканье над верхушкой, пульсация аорты и лёгочной артерии, эпигастральная пульсация не пальпируется.
При пальпации лучевой артерии определяются следующие характеристики пульса: ритмичный с частотой 70 ударов в минуту; полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны.
3.Перкуссия сердца, сосудистого пучка:
| Правая граница | Верхняя граница | Левая граница | |
| Относительная тупость | На 1 см правее от правого края грудины в 4 межреберье | Уровень верхнего края 3 ребра | На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Абсолютная тупость | 4 межреберье по левому краю грудины | Нижний край 4 ребра | На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
Поперечный размер сердца: 12 см.
Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье: 5 см.
Конфигурация относительной тупости: обычная.
4.Аускультация сердца: ритм сердца правильный. Сердечные тоны приглушены. Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты). Расщепления и раздвоения тонов, наличия 3 и 4 тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии не выявлено. Внесердечные шумы(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.
5.Аускультация артерий и вен: тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выявлены.
6. Артериальное давление на обеих руках:
Сидя: на правой 110/65 мм.рт.ст; на левой: 110/70 мм.рт.ст.
Лёжа: на правой: 115/70 мм.рт.ст; на левой: 120/70 мм.рт.ст.
Стоя: на правой: 110/70 мм.рт.ст; на левой: 120/75 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРАГНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
1. Осмотр полости рта: запах изо рта обычный. Цвет губ нормальный; сухость и трещины не определяются. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная; пигментации, пятна Филатова, изъязвления лейкоплакия, афты, молочница и кровоизлияния не выявлено. Гиперемии, разрыхлённости, кровоточивости, отёчности и серой каймы на дёснах нет. Кариозных, шатающихся, искусственных, отсутствующих зубов нет. Язык симметричный, влажный, нормальной величины, умеренно обложен (белый налёт, легко снимается), сосочки выражены умеренно; лакированный, малиновый, «географический» язык, изъязвления, трещины, рубцы, язвы отсутствуют. Нёбные дужки, нёбо розового цвета; гиперемии, припухлости, отёчности, налёта не выявлено. Миндалины обычного цвета, не увеличены в размерах; гипертрофии, гиперемии, разрыхленности нет, наличия гнойных пробок не выявлено; налёта нет. Задняя стенка глотки не изменена.
2.Осмотр живота: в объеме не увеличен, форма нормальная; втяжений, выбуханий нет. Пупок втянут. Окружность живота 75 см. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширения подкожных вен и рубцов на брюшной стенке нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пульсации, участков патологической пигментации кожи не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.
3.Пальпация живота:
Поверхностная: болезненности, болевых точек Боаса и Маккензи, симптома Грекова-Ортнера, Лепена-Василенко, Айзенберга, Щеткина-Блюмберга не выявлено. Повышения тонуса мышц передней брюшной стенки нет. Отёчности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж не выявлено. Наличие асцита методом флюктуации не обнаружено.
Глубокая:
Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, гладкая, плотноэластическая, безболезненная, не урчащая, имеет форму цилиндра, толщиной 2 см, подвижна, уплотнений не обнаружено.
Слепая кишка: локализуется в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю повздошную ость, гладкая, имеет форму цилиндра, мягкоэластичная, диаметром около 3 см, безболезненна, не урчащая, подвижная, уплотнений не обнаружено.
Конечный отрезок повздошной кишки: локализуется на границе между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние повздошные ости, гладкая, тонкостенная, подвижная, безболезненная, мягкоэластичная, имеет форму цилиндра диаметром 1 см, урчащая, уплотнений не выявлено.
Аппендикс слепой кишки: не пальпируется.
Восходящая кишка: локализуется в правой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.
Нисходящая кишка: локализуется в левой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.
Поперечная ободочная кишка: имеет форму цилиндра толщиной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит, мягкоэластичная, уплотнений не обнаружено.
Печеночный изгиб толстой кишки овальной формы, эластичный, безболезненный, без уплотнений, не урчащий.
Селезеночный изгиб толстой кишки не пальпируется.
Желудок: большая кривизна локализуется на 3 см выше пупка, ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика, гладкий; привратник не пальпируется.
Новообразований в брюшной полости не выявлено.
4.Перкуссия живота: над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя не выявлен.
5.Аускультация живота: кишечная перистальтика нормальная. Шум трения брюшины в проекции печени и селезенки и сосудистые шумы отсутствуют.
ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕЛЕЗЕНКА
1.Исследование печени и желчного пузыря
Осмотр области печени: пигментации кожи нет; выбухания, ограничения дыхательных движений передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
- по правой окологрудинной линии: верхний край 6 ребра;
- по среднеключичной линии: нижний край 6 ребра;
- по передней подмышечной линии: нижний край 7 ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
- по левой окологрудинной линии: нижний край реберной дуги;
- по передней срединной линии: на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка;
- по правой окологрудинной линии: на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги;
- по среднеключичной линии: нижний край правой реберной дуги;
- по передней подмышечной линии: нижний край 10 ребра.
Высота абсолютной тупости печени:
- по передней окологрудинной линии: 8 см;
- по среднеключичной: 9 см;
- по средней подмышечной: 10 см.
Размеры по Курлову:
- по правой среднеключичной линии: 9 см;
- передней срединной: 8 см;
- между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей по переднеключичной линии: 7 см.
Пальпация нижнего края печени: на 3 см ниже правой реберной дуги; край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» не выявлен.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется.
2.Исследование поджелудочной железы:
Осмотр: «цветных» симптомов панкреатита – симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье нет.
Пальпация: болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы не выявлено. Глубокая методическая скользящая пальпация: не пальпируется.
3.Исследование селезенки: выбухание в левом подреберье отсутствует.
Верхняя граница – 9 ребро, нижняя – 11 ребро, передняя - на 1 см левее передней подмышечной линии, задняя – на 1 см кнутри от задней подмышечной линии. Длинник - 7 см, поперечник – 5 см. При пальпации не определяется.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1.Осмотр и пальпация поясничной области: припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц отсутствует. Болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек не выявлена.
Пальпация почек: не пальпируются.
Перкуссия почек: симптом поколачивания (Пастернацкого) – отрицательный (справа и слева).
Аускультация почек: систолический сосудистый шум отсутсвует.
Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: н е выступает над лонным сочленением, не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена в размерах, гладкая, мягкая, подвижна при глотании.
Аускультация щитовидной железы: сосудистый шум над щитовидной железой не выявлен.
Сахарного диабета, заболеваний гипофиза и надпочечников нет.
СИСТЕМА КРОВИ И КРОВЕТВОРЕНИЯ
Перкуссия и пальпация селезенки – см. Пункт «ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕЛЕЗЕНКА».
Лимфатические узлы – см. пункт «ОБЩИЙ ОСМОТР».
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ
1. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное; пациент охотно идёт на контакт; интеллект, память, речь без патологии.
2. Двигательная сфера: плегии, парезы, птоз, ассиметрия лица отсутствуют.
3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная.
4. Вегетативная сфера: дермографизма, гипергидроза не выявлено.
5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние без патологии.
ЛОР-СТАТУС
Нос и околоносовые пазухи: форма наружного носа не изменена. Проекции стенок околоносовых пазух на лицо без особенностей. Точки выхода ветвей тройничного нервов безболезненны. Носовое дыхание затруднено через левую и правую половины носа. Преддверие и носовой клапан не изменены. Обоняние сохранено. Слизистая оболочка слегка отёчна. Верхняя, средняя, нижняя носовые раковины диффузно не увеличены. Носовая перегородка искривлена справа.
Полость рта: Рот открывается свободно, слизистая оболочка бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.
Ротоглотка: Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины не выступает за передние нёбные дужки. Лакуны расширены. Слизистая задней стенки глотки розового цвета. Глоточный рефлекс высокий.
Носоглотка: Свод свободный. Слизистая оболочка влажная, розового цвета, отделяемого нет. Сфеноэтмоидальный карман свободный.
Гортаноглотка: Язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободные, слизистая оболочка задних и боковых стенок глотки розовая. Грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются. Боковые стенки синусов не изменены.
Гортань: Правильной формы, пассивно подвижна. Симптом хруста хрящей выражен. Голос чистый. Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, вестибулярных складок – розовая, гладкая. Голосовые складки белесоватые, при фонации смыкаются не полностью. Налетов нет, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Дыхание через гортань не нарушено.
Уши: Правое ухо: ушная раковина обычной формы. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный, не изменён. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка перламутрово- серая, определяются опознавательные знаки. Левое ухо: ушная раковина обычной формы. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный, не изменён. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка перламутрово- серая, определяются опознавательные знаки.
Слуховой паспорт:
| АD | AS | |
| ----------- | Шум в ухе | ----------- |
| 5 м | Шепотная речь | 5 м |
| 7 м | Разговорная речь | 7 м |
| 22 сек | Воздушная проводимость С128 | 22 сек |
| 19 сек | Костная проводимость С128 | 19 сек |
| 31 сек | Воздушная проводимость С2048 | 31 сек |
| + | Опыт Вебера | + |
| + | Опыт Швабаха | + |
| + | Опыт Ринне | + |
| + | Опыт Желле | + |
Функция слухового анализатора не нарушена.
ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ
Головокружения, тошноты, рвоты отсутствуют; чувство равновесия не нарушено; спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба-выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчивость сохраняется как при открытых так и при закрытых глазах; Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походка в норме. Прессорная проба - отрицательная.Заключение о состояния вестибулярной функции: вестибулярная функция без патологических изменений.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы (на затрудненное дыхание, периодическая заложенность носа), анамнез заболевания (жалобы появились после травмы носа 6 месяцев назад), данного объективного осмотра (см. выше), данные лабораторно-инструментального исследования был выставлен диагноз: J34.Смещённая носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
ПЛАН ДООБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (09.10.17)
СОЭ 5 мм/ч
WBC 5,9 * 10е9/1
RBC 4,99 * 10е12/1
HGB 158 g/1
HCT 0,468 1/1
MCV 94 f1
MCH 31,6 pg
MCHC 337 g/1
PLT 230 * 10е9/1
Анализ мочи (09.10.17):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – слабо-мутная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1017
Эритроциты свежие – 1-2 в п/з
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Анализ крови на количество сахара (09.10.17): 4,55 м/мл.
Исследование крови на RW (09.10.17): отрицательно.
Группа крови и рузус фактор (09.10.17): II(А) +
Коагулограмма (09.10.17):
Протромбиновый индекс 1,0
Фибриноген А,В 2,59
Тромбиновое время 25,3
Биохимический анализ крови (09.10.17):
Общий белок 72,4 г/л
Мочевина 6,01 ммоль/
Креатинин 78,4 ммоль/л
Холестерин общий 5,25 ммоль/л
Билирубин общий 16,48 мкмоль/л
АсАТ 0,42 Ед/л
АлАТ 2,30 Ед/л
Кальций 2,24 ммоль/л
Натрий 141,0 ммоль/л
Калий 5,01 ммоль/л
Суточный профиль артериального давления:
11.10 17.00 – 120/70.
12.10 7.00 – 120/80; 17.00 160/75.
13.10 7.00 – 140/75; 17.00 130/70.
14.10 7.00 – 120/80; 17.00 130/75.
15.10 7.00 – 130/70.
ЭКГ(11.10.17): ЧСС 85, ритм синусовый, ЭОС отклонено влево.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз «J34.Смещённая носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит» поставлен на основании: 1) характерных жалоб больной: заложенность носа преимущественно с правой стороны; 2) Анамнеза заболевания: жалобы появились после травмы носа около 6 месяцев назад; 3) передней риноскопии: сужение правого общего носового хода за счет смещения перегородки носа вправо.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Хроническим катаральным ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты;
2. Хроническим гиперпластическим ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки;
3. Хроническим гипертрофическим ринитом: равномерной увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты;
4. Хроническим атрофическим ринитом: чувство сухости, жжения в носу, образование корок;
5. Полипозным риносинуситом: обнаружение полипов в полости носа.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
В течение 1 – 2 дней после хирургического вмешательства пациент носит в носу турунды. После операции ежедневно проводится осмотры пациента, удаляется из носа сухие корки, осуществляется промывания физиологическим раствором.
Местное лечение: сосудосуживающие капли(Нафтизин по 1 капле 3 раза в день в каждую ноздрю), закладывание в носовую полость мазь Левомеколь.
Общее лечение: для купирование болей Анальгин 50%-2 мл + Димедрол 1%-1 мл + Папаверина гидрохлорид 2%-2 мл., для профилактики инфекционных осложнений – Цефазолин внутримышечно 2 мл 2 раза в день.
Физиотерапия: электрофорез.
ДНЕВНИКИ
12.10.2017
Жалобы пациента: на невозможность носового дыхания(тампоны в носу), тяжесть в голове.
Объективный статус:
Общее состояние пациента: удовлетворительное
Дыхание: везикулярное. ЧД=16.
Кожные покровы: бледно-розовые.
Хрипы: нет.
Органы кровообращения: Тоны сердца – приглушены ритмичные, шумов нет, границы в норме. АД 140/90 мм.рт.ст, ЧСС=76.
Живот: мягкий, безболезненный.
Локальный статус:
Гипсовая лангета в носу. Передняя тампонада носа, по тампонам скудное сукровичное отделяемое, при удалении тампонов их носа - кровотечение, остановлено адренализацией слизистой.
Задняя стенка глотки чистая, розовая.
Остальные ЛОР-органы без особенностей.
Лечение продолжить согласно листу назначения.
Профиль АД, каптоприл 25 мг при повышении АД.
13.10.2017
Жалобы пациента: на общую слабость, заложенность носа.
Объективный статус:
Общее состояние пациента: удовлетворительное
Дыхание: везикулярное. ЧД=16.
Кожные покровы: бледно-розовые.
Хрипы: нет.
Органы кровообращения: Тоны сердца – приглушены ритмичные, шумов нет, границы в норме. АД 120/80 мм.рт.ст, ЧСС=75.
Живот: мягкий, безболезненный.
Локальный статус:
Тампоны из носа удалены. Кровотечение незначительное. Остановлено самостоятельно. Задняя стенка глотки чистая, розовая. Остальные ЛОР-органы без особенностей.
Лечение продолжить согласно листу назначения.
16.10.2017
Жалобы пациента: отмечает улучшение дыхания.
Объективный статус:
Общее состояние пациента: удовлетворительное
Дыхание: везикулярное. ЧД=16.
Кожные покровы: бледно-розовые.
Хрипы: нет.
Органы кровообращения: Тоны сердца – приглушены ритмичные, шумов нет, границы в норме. АД 120/80 мм.рт.ст, ЧСС=75.
Живот: мягкий, безболезненный.
Локальный статус:
В ОНХ корочки. Обработаны мазью «Меколь».
Лечение продолжить согласно листу назначения.
ЗАПИСИ ОПЕРАЦИЙ
Предоперационный эпикриз
Дата 11.10.2017 Время 9:00
Жалобы пациента: на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, горб носа.
Сознание: ясное.
Артериальное давление сидя: на правой руке 120/70 мм рт. ст. на левой руке: 120/70 мм рт ст
Пульс 76 ударов в мин. ЧСС(в мин): 76 ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Частота дыхания 16 в мин.
Температура тела 36,6 градусов.
Учитывая жалобы пациента, длительный анамнез заболевания, объективные данные, наличие установленного диагноза пациенту показано оперативное лечение в плановом порядке, согласие на которое получено. План оперативного вмешательства: подслизистая резекция носовой перегородки, удаление горбинки носа, двусторонняя вазотомия. Обезболивание ЭТН. Риск операции: 2. С целью премедикации атропин 0,1%-1,0+ димедрол 1% 1,0 за 30 минут до операции. Периоперационная атибиотикопрофилактика: Цефазолин 2,0 + Метронидазол 0,5%-100,0 в/венно за 60 минут до операции.
Положение: лежа.
Операция №1946
Медицинская карта №01/17/11763 Отделение операционный блок.
ФИО пациента Гуцев Александр Васильевич. Дата рождения 25.06.1969 г.
Дата операции 11.10.2017 Время операции: начало-09:20 окончание- 11:10
Диагноз до операции:
J34.2 Смещенная носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический ринит. Горбинка носа.
Операция 05.10.002.1-1- подслизистая резекция носовой перегородки классическая 1.2.
Обезболивание Эндотрахеальное.
Операционная бригада:
Хирург Шляга И.Д.
Ассистенты: Крук П.С.
Анестезиолог: Романюк Э.Н.
Операционная медсестра: Кременская
Медсестра-анестезист: Гриневич З.А.
Под ЭТН произведены предварительная гидропреваровка мягких тканей, выполнен полупроникающий разрез носовой перегородки справа и отслойка слизистой оболочки с надхрящницей. Четырёхугольный хрящ выделен от сошника и премаксилы. Долотом орбиты и удалены искривленные части хрящевого и костного отделов носовой перегородки. Четырёхугольный хрящ установлен в срединное положение. Слизистая оболочка уложена на место. Швы на разрез. Гемостаз по ходу операции.
Операция №1947
Медицинская карта №01/17/11763 Отделение операционный блок.
ФИО пациента Гуцев Александр Васильевич. Дата рождения 25.06.1969 г.
Дата операции 11.10.2017 Время операции: начало-09:20 окончание- 11:10
Диагноз до операции:
J34.2 Смещенная носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический ринит.
Диагноз после операции:
J34.2 Смещенная носовая перегородка.
Операция 05.10.006.1-1- Двусторонняя вазотомия.
Обезболивание Эндотрахеальное.
Операционная бригада:
Хирург Шляга И.Д.
Ассистенты: Крук П.С.
Анестезиолог: Романюк Э.Н.
Операционная медсестра: Кременская
Медсестра-анестезист: Гриневич З.А.
Под ЭТН выполнена гидропрепаровка обеих ННР, через разрезы по переднему краю нижних носовых раковин, произведена отслойка кавернозной ткани ННР от подлежащей костной основы с обеих сторон в передних 2/3 ННР сократились. ОНХ широкие. Кровотечение умеренное, остановлено.
Операция №1948
Медицинская карта №01/17/11763 Отделение операционный блок.
ФИО пациента Гуцев Александр Васильевич. Дата рождения 25.06.1969 г.
Дата операции 11.10.2017 Время операции: начало-09:20 окончание- 11:10
Диагноз до операции:
J34.2 Смещенная носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический ринит.
Диагноз после операции:
J31.0 Хронический ринит
Операция 05.10.005.1-1- Конхотомия классическая 1.2. Двухсторонняя конхотомия.
Обезболивание Эндотрахеальное.
Операционная бригада:
Хирург Шляга И.Д.
Ассистенты: Крук П.С.
Анестезиолог: Романюк Э.Н.
Операционная медсестра: Кременская
Медсестра-анестезист: Гриневич З.А.
Выполнена конхотомия нижней носовой раковины справа, слева с помощью конхотома на всем протяжении. Проходимость общего носового хода справа, слева восстановлена. Материал отправлен на гистологическое исследование. Гемостаз по ходу операции. Описание препарата (удаленного органа, части органа). Гипертрофированная слизистая правой нижней носовой раковины.
Операция №1949
Медицинская карта №01/17/11763 Отделение операционный блок.
ФИО пациента Гуцев Александр Васильевич. Дата рождения 25.06.1969 г.
Дата операции 11.10.2017 Время операции: начало-09:20 окончание- 11:10
Диагноз до операции:
J34.2 Смещенная носовая перегородка. Искривление носовой перегородки. Хронический ринит. Горбинка носа.
Диагноз после операции:
J34.2 Смещенная носовая перегородка.
Операция 05.11.001.1-1- прочие пластические классическая 1.2.Удаление горбинки носа.
Обезболивание Эндотрахеальное.
Операционная бригада:
Хирург Шляга И.Д.
Ассистенты: Крук П.С.
Анестезиолог: Романюк Э.Н.
Операционная медсестра: Кременская
Медсестра-анестезист: Гриневич З.А.
Под ЭТН, эндонозальным подходом произведена отслойка кожи с надкостницей от пирамиды носа, долотом сбит и удален горб хрящевого и костного отдела носа. Рашпилем сглажены костные края. Гемостаз по ходу операции. Тампонада носа. Гипсовая повязка на нос.
ЛЕЧЕНИЕ
Первые 2 дня ношение турунд, ежедневное удаление корок из носа.Местное лечение: Нафтизин, мазь Левомеколь. Общее лечение: Анальгин 50%-2 мл + Димедрол 1%-1 мл + Папаверина гидрохлорид 2%-2 мл.,– Цефазолин 2 мл 2 раза в день внутримышечно.Физиотерапия: электрофорез.
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. пациента Гуцев Александр Васильевич.
Пол: мужской.
Дата рождения 25.06.1969
Адрес: г.Добруш ул.Московская д.15.кв.45
Период нахождения в стационаре с 10.10.2017 по
Основной диагноз: J34.2Смещённая носовая перегородка
Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
Сопутствующие заболевания: ХГЛ, межпозвоночная грыжа поясничного отдела.
Жалобы пациента: затрудненное носовое дыхание.
Диагноз при поступлении: J34.2Смещённая носовая перегородка
Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.
Операция плановая 11.10.2017 подслизистая резекция носовой перегородки, удаление горбинки носа, двусторонняя вазотомия.
Послеоперационный период без осложнений.
Обследования:
Общий анализ крови (09.10.17)
СОЭ 5 мм/ч
WBC 5,9 * 10е9/1
RBC 4,99 * 10е12/1
HGB 158 g/1
HCT 0,468 1/1
MCV 94 f1
MCH 31,6 pg
MCHC 337 g/1
PLT 230 * 10е9/1
Анализ мочи (09.10.17): цвет – соломенно-желтый, прозрачность – слабо-мутная, реакция – кислая, удельный вес – 1017, э ритроциты свежие – 1-2 в п/з, лейкоциты – 1-2 в п/з.
Анализ крови на количество сахара (09.10.17): 4,55 м/мл.
Исследование крови на RW (09.10.17): отрицательно.
Группа крови и рузус фактор (09.10.17): II(А) +
Коагулограмма (09.10.17): протромбиновый индекс 1,0, ф ибриноген А,В 2,59, т ромбиновое время 25,3.
Биохимический анализ крови (09.10.17)
общий белок 72,4 г/л, мочевина 6,01 ммоль/л, креатинин 78,4 ммоль/л, холестерин общий 5,25 ммоль/л, билирубин общий 16,48 мкмоль/л, АсАТ 0,42 Ед/л, АлАТ 2,30 Ед/л, кальций 2,24 ммоль/л, натрий 141,0 ммоль/л, калий 5,01 ммоль/л
Проведенное медикаментозное лечение: Нафтизин, Левомеколь, Анальгин, Димедрол, Папаверин, Цефазолин.
Запрещается: умываться горячей водой или принимать ванны (имеется риск обширных отеков);находится на солнце длительное время (лучше использовать солнцезащитные крема);принимать лекарственные средства, способные разжижать кровь;высмаркиваться или чихать с закрытым ртом на протяжении месяца (повышение давления в носу);носить очки в течение четырех недель (вероятность деформации носовых костей и хрящей), Спать следует на спине, избегая положения на боку около 2 недели,исключить спорт и другие физические нагрузки,
Рекомендуется: обрабатывать спиреями с содержанием морской соли или воды;постоянно требуется увлажнять слизистую;обрабатывать физраствором;смазывать маслами или вазелином;
Выписка с улучшениями.
ЛИТЕРАТУРА
1.Шляга, И. Д. Учебная история болезни: учеб. - метод. пособие по оториноларингологии для студ. 4, 5 курсов лечеб., мед.-диагност. фак. и фак. по подг. спец. для зарубеж. стран