МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Новгородский Государственный Университет им Ярослава Мудрого»
(НовГУ)
Великий Новгород
Институт медицинского образования
Кафедра общей и факультетской хирургии
«УТВЕРЖДАЮ»
заместитель директора института
медицинского образования
______________Сулиманов Р.А.
“______”_______________2011г.
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕК ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ
Тема: Общие вопросы травматологии. Классификация. Понятие о травматизме. Травматический шок. Закрытые повреждения. Повреждения мягких тканей, травматический токсикоз.
Вывихи: классификация, клиника, лечение. Переломы костей: классификация, клиника, первая помощь, принципы лечения.
Время: 8 часов
| СОГЛАСОВАНО: Начальник УМО ИМО НовГУ _____________И.В.БОГДАШОВА“___”_______________2011 г. | РАЗРАБОТАЛ: доц. кафедры общей и факультетской хирургии ________________Д.А.Швецов “___”_______________2011 г. |
| ПРИНЯТО на заседании кафедры общей и факультетской хирургии _______зав.каф.проф.В.П.БАЙДО “____”_____________2011 г. |
Великий Новгород – 2011г.
1.ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
1. Ознакомить студентов с определением “травматология ”.
2. Ознакомить студентов с определением “травма ”.
3. Ознакомить студентов с определением “травматизм ”.
4. Разбор классификации травм.
5. Разбор понятия «травматический шок».
6. Ознакомление с особенностями течения травматического шока.
7. Разбор оказания первой помощи при травматическом шоке.
8. Ознакомление с клиникой травматического шока..
9. Разбор лечения травматического шока.
10. Ознакомить студентов с определением “повреждения мягких тканей ”.
11. Ознакомить студентов с определением “травматический токсикоз ”.
12. Ознакомить студентов с определением “вывихи ”.
13. Разбор классификации вывихов.
14. Разбор клиники вывихов.
15. Разобрать способы и методы лечения вывихов.
16. Ознакомление с определением “перелом ”.
17. Разбор классификации переломов.
18. Разбор оказания первой помощи при переломах.
19. Ознакомление с клиникой переломов.
20. Разбор лечения переломов.
2.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной, видеозаписи операций.
3.ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫЗАНЯТИЯ:
Травматология (греч. trauma, traumatos – рана, повреждение + logos – учение) – это область клинической медицины, изучающая механические повреждения главным образом опорно-двигательного аппарата, их лечение и профилактику. Во многих странах травматология является составной частью хирургии. В России и некоторых других странах травматология вместе с ортопедией (медицинской дисциплиной, изучающей предупреждение, распознавание и лечение заболеваний, деформаций и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата человека) выделена в единую самостоятельную дисциплину, хотя каждая из них имеет свои исторические и специфические особенности.
Первые попытки лечения переломов костей, вывихов суставов и других механических повреждений относятся к глубокой древности. Ещё в Древнем Египте применялась иммобилизация повреждённых конечностей. Классическое описание симптоматологии, клиники и лечения вывихов и переломов содержится в трудах Гиппократа. Гиппократ подробно описал приёмы вправления вывихов плеча, бедра, позвонков и др., указывая на обязательность их дальнейшей иммобилизации с помощью воска, смолы, кожи, свинца. Большинство рекомендаций Гиппократа применялось врачами в течение многих столетий, а часть из них и в настоящее время согласуется с основными принципами травматологии.
Среди наиболее ярких представителей средневековой медицины, уделявших внимание вопросам травматологии, следует выделить Ибн_Сину (Авиценну), описавшего в своих «Канонах врачебной науки» различные раны, переломы, вывихи и способы их лечения. Средневековые арабские врачи для иммобилизации повреждённых конечностей применяли гипсовую кашицу.
Средневековые европейские врачи предложили вытяжение конечностей грузами при переломах, механизмы для вправления отломков костей и шины из дерева, рога и других материалов.
Большой шаг вперёд в своём развитии травматология сделала с открытием в XIX веке рентгеновского излучения, которое резко повысило точность диагностики повреждений и эффективность лечения переломов костей.
До сих пор не потеряли своего значения работы в области военно-полевой травматологии Н.И.Пирогова, особенно разработка и введение в широкую медицинскую практику бесподкладочной гипсовой повязки, методов борьбы с травматическим шоком.
Флагманом советской и российской травматологии был и остаётся ЦИТО (Центральный Институт травматологии и ортопедии). В его стенах работали крупнейшие советские травматологи В.Д.Чаклин, В.Н.Блохин, Т.П. Виноградова и многие другие. В СССР активно работало 20 НИИ травматологии и ортопедии в различных городах России и союзных республик, откуда вышли всемирно известные травматологии Г.Илизаров, В.Касьян и др.
Травматизм сопутствовал человеку всегда, являясь следствием взаимодействия его с окружающей средой. Особенно большое количество травм возникает во время войн. Что же понимается под травмой? Травма – это нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.). Совокупность травм в определённой группе населения за определённый период называют травматизмом.
Травматизм - это социальное явление в результате которого отдельные группы населения, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта получают травмы. При изучении и разработке травматизма пользуются схемой предложенной С.Я.Фрейдлиным.
Характер повреждений Локализация
---------------------------------------- ------------------------------
Ушибы и растяжения Голова
Раны мягких тканей Глаза
Переломы костей Туловище
(открытые и закрытые) Позвоночный столб
Вывихи Верхняя конечностей
Отрывы конечностей (без кисти)
Отморожения Кисть
Ожоги Нижняя конечность
Инородные тела (без стопы)
Электротоавмы Стопа
Прочие травмы Прочая локализация
В бывшем Советском Союзе принята следующая классификация травматизма.
I. Травматизм производственный:
1.промышленный
2.сельскохозяйственный
II. Травматизм непроизводственный
1.бытовой травматизм
2.уличный:
а)транспортный
б)не транспортный
3.Спортивный
III.Травматизм умышленный.
IV.Травматизм военный.
V.Травматизм среди детей.
Этот вид травматизма выделен в особую группу вследствии специфических особенностей детского организма. Травмы у детей разделяются на родовые, бытовые, уличные, школьные, спортивные и прочие несчастные случаи(утопления, отравления и т.д.)
Травматологическая служба строится на трех основных принципах - профилактике травматизма, организации травматологической помощи и квалифицированном лечении повреждений. В настоящее время является обязательной регистрация всех травм. Официальным документом которым пользуются при учебе и анализе травматизма, является “Акт о несчастном случае, связанном с производством”(форма Н-1). Кроме этого основного документа при анализе травматизма может быть использован “Отчет о временной нетрудоспособности” (форма 3-1). Акт о несчастном случае составляется на каждый случай травмы, вызвавший потерю трудоспособности не менее чем на один день. Для более подробного изучения сельскохозяйственного травматизма Центральным институтом травматологиии ортопедии (ЦИТО) рекомендована специальная карта учета сельхозтравм, включая мелкие.
Статистическая отработка.
Материалы, регистрирующие травматизм, подразделяются на 2 группы: травмы с утратой трудоспособности и травмы без утраты ее. Причины травм обычно подразделяют на материальные, организационно-технические и субъективные. Затем травмы группируются по локализации, характеру повреждений, по временной оказании первой помощи(в часах) и нетрудоспособности (в днях). Полученные суммарные данные заносятся в заранее приготовленные таблицы. Эти данные являются абсолютными цифрами и поэтому для научного анализа имеют малую ценность. Необходимо иметь дополнительные сведения, чтобы получить относительное число и интенсивный показатель. К ним относятся: число рабочих на заводе, в цехе, колхозников в артеле; число рабочих по специальностям, по полу, возрасту, стажу и т. д.
Профилактика травматизма.
I. Профилактика промышленного травматизма.
Внезапное повреждение, полученное при исполнении работы на производстве или по пути на работу или с работы, носит название производственной травмы. Возникновение производственного травматизма зависит от объективных и субъективных причин, однако. четкую границу между ними часто провести невозможно. Объективные причины связаны с несовершенством технологического процесса производства при организации труда и техники безопасности. Субъективные причины травматизма зависят от самих работающих: нарушения техники безопасности, работа в нетрезвом состоянии и др.
Пути устранения причин промышленного травматизма.
Практика показала, что пути устранения промышленного травматизма могут быть организационного и технического характера. Наибольшее значение имеет организационный путь. Половиной всех случаев травм являются нарушения техники безопасности, поэтому одним путей профилактики являются тщательный инструктаж, правила соблюдения техники безопасности и наглядная агитация, плакаты, лозунги и т.д. В профилактике производственного травматизма исключительное значение имеет правильная организация труда, исправность оборудования и инструментов, недопущение к работе посторонних лиц и лиц технически малоподготовленных. В профилактике травматизма большое значение имеют индивидуальные меры защиты: очки, рукавицы, противогазы и т. д. Немаловажную роль в возникновении травматизма играют общие условия труда, санитарное состояние предприятий и их готовность к оказанию первой помощи при несчастных случаях.
Профилактика сельскохозяйственного травматизма.
Основные причины сельскохозяйственных травм.
Внезапное повреждение, полученное при исполнении порученной сельскохозяйственной работы, носит название сельскохозяйственной травмы. Характер травм показывает, что сельскохозяйственный травматизм приходится на 17-24 летний возраст, причем раны занимают первое место. Они дают наибольшее число осложнений. Наибольшее количество повреждений возникает при работе на машинах в весенне-летнее время и характеризуется своей тяжестью. Они возникают при неправильной организации труда или от самих работающих. Травмы возникают при переходах с тракторов и комбайнов на прицепы, при падениях, заправки баков топливом и водой, отравлением бензином или антифризом и т.д.
Пути устранения причин.
I. Профилактика сельскохозяйственного травматизма заключается в правильной организации труда, в обучении и инструктаже работающих, в устранении недостатков в сельскохозяйственных машинах. Для предупреждения травматизма на сельскохозяйственных работах необходимо выполнять следующие мероприятия.
а. Поручать работу в соответствии с квалификацией и здоровьем их исполнителей.
б. Машины и механизмы должны быть в полной исправности.
в. При работе в ночное время должно быть достаточное освещение.
2.Рабочие должны быть одеты в спецодежду, особое внимание должно быть уделено одежде женщин, которая должна отличаться от мужской одежды. Индивидуальная профилактика должна соблюдать следующие правила: не сходить и не садиться на ходу машины, не снимать и не одевать ремни на работающей машине, не проверять горючее в баке с открытым огнем и т.д.
Профилактика травматизма среди детей.
Уличные повреждения, связанные с городским транспортом, связана значительная и наиболее тяжелая часть всего травматизма.
Наибольшая часть травм приходится на возраст 7-11лет, когда дети идут в школу и у них появляется больше самостоятельности. Травм у мальчиков в 3 раза больше, чем у девочек. Это связано с подвижными играми, драками, цеплянием за трамвай и автобусы. Таким образом главная причина травм в безнадзорности. Далее по частоте- детский спортивный травматизм и детский школьный травматизм. Меры - профилактики: спортивные занятия проводить с исправным спортинвентарем, с учетом специфического развития ребенка; надзор взрослых за развлечениями детей.
Повреждения мягких тканей.
Закрытое механическому повреждению мягких тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целостности называется ушибом. Ушиб обычно возникает при ударе каким-либо тупым твёрдым предметом, имеющим значительную поверхность и обладающим малой кинетической энергией, или при падении на твёрдую поверхность. Для возникновения ушиба характерна внезапность, быстрота и кратковременность действия травмирующего фактора. Ушибы носят, большей частью, местный характер. Тяжесть повреждения тканей или органов при ушибах определяется характером травмирующего агента (его площадью, массой, величиной кинетической энергии, консистенцией, особенностями поверхности), направлением его действия, а также видом ткани или органа, на которые воздействует травмирующий агент.
С уменьшением площади травмирующего агента в зоне удара возникают относительно большие повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается в небольшой зоне. Тупые твёрдые предметы при воздействии под прямым углом, как правило, не нарушают целостности кожи. Однако, в тех участках тела, где к коже близко подлежит кость (череп, передняя поверхность голени и др.), при ударе могут возникать ушибленные раны. При действии под острым углом, тупые предметы, помимо ушиба, вызывают расслаивание мягких тканей, например, отслойку кожи.
Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром травматического сжатия) – это своеобразное патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах в шахтах и пр. Наиболее часто встречается при землетрясениях и других катастрофах.
Вывихи (luxatio) – это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающие нарушение функции суставов. Полный вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах. Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой и называется вывих. Например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом суставе – о вывихе предплечья и т.д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный) и только вывих позвонка обозначают по вышележащему позвонку.
Перелом (fractura) - нарушение целости кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Если при этом поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, такой вид повреждения называется неполным переломом, т. е. когда имеется трещина или надлом кости (по типу «зеленой веточки» при переломах у детей).
Переломы костей составляют 6-7% по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60%); переломы костей предплечья и голени по частоте распределяются одинаково и составляются вместе 20%, ребер и грудины - 6%, значительно реже встречаются переломы лопатки, позвонков, таза, бедренной кости.
4. ВОПРОСЫДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1.Определение понятия «травматология».
2.Определение понятия «травма».
3.Определение понятия «травматизм».
4.Дать классификацию травм.
5.Определение понятия «травматический шок».
6.Перечислить особенности течения травматического шока.
7.7.Перечислить последовательность выполнения действиий при оказании первой помощи при травматическом шоке.
8. Перечислить основные положения лечения травматического шока.
5. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:
Борьба с травматизмом является одной из важнейших медико-социаль- ных задач современности. Это касается, прежде всего, производственного, транспортного, детского травматизма. Тем не менее, в современной травма-тологии до сих пор нет единой универсальной классификации травматизма, что связано с трудностями систематизации травм. Долгое время в СССР использовалась классификация, выделявшая 6 видов травматизма: промышлен-ный, сельскохозяйственный, транспортный, уличный (при пешеходном движении), спортивный и военный. В настоящее время для классификации травм используется Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти, XVIII класс которой объединяет травмы.
Клиническая (этиопатогенетическая) классификация выделяет 2 вида и 6 подвидов травм:
1. Закрытая (непроникающая) травма:
- автомобильные аварии;
- падение с высоты;
- ушибы тела - вследствие несчастного случая, спортивной травмы или насильственных действий.
2. Открытая (проникающая) травма:
- автомобильные аварии;
- пулевые и осколочные ранения;
- колюще-режущие травмы вследствие несчастного случая, спортивных занятий или насильственных действий.
Травмы могут быть сочетанными, когда у пострадавшего выявляются различные виды повреждений одного органа (например, проникающее ране-ние грудной полости с переломом рёбер и т.д.). Под множественными травмами понимается наличие одного вида повреждения разных органов (множественные переломы верхних и нижних конечностей и пр.).
Травматические повреждения классифицируются также по системам органов:
1. Нервная система:
1.1. ушиб/сотрясение мозга;
1.2. внутричерепное кровотечение (внутримозговое, субдуральное, эпи-дуральное);
1.3. повреждения спинного мозга (острые передних отделов спинного мозга, острые центральных отделов шейных позвонков, переломы шейных позвонков);
1.4. повреждения периферической нервной системы
2. Дыхательная система:
2.1. гемоторакс/пневмоторакс;
2.2. напряженный пневмоторакс;
2.3. ушиб легких;
2.4. подвижная грудная клетка;
2.5. перелом гортани;
2.6. разрыв трахеи/бронхов;
2.7. РДСВ - респираторный дистресс-синдром у взрослых.
3. Сердечно-сосудистая система:
3.1. сотрясение/ушиб сердца;
3.2. разрыв сердца/клапана;
3.3. повреждение проводящих путей;
3.4. тампонада перикарда;
3.5. аневризма/разрыв аорты;
3.6. травмы легких;
3.7. воздушная эмболия;
3.8. повреждения периферических артерий.
4. Желудочно-кишечный тракт:
4.1. травмы селезенки;
4.2. травмы печени и желчевыводящих путей;
4.3. травмы пищевода;
4.4. травмы поджелудочной железы;
4.5. травмы кишечника;
4.6. травмы диафрагмы.
5. Мочеполовая система:
5.1. ушиб/разрыв почки;
5.2. травмы мочеточников;
5.3. разрыв мочевого пузыря;
5.4. разрыв мочеиспускательного канала;
5.5. последствия травм почек.
6. Скелет:
6.1. переломы;
6.2. смещения;
6.3. жировая эмболия.
7. Регуляторные системы:
7.1. дисфункция эндокринных желез;
7.2. нарушения коагуляции;
7.3. посттравматические инфекции.
И, наконец, существует рабочая классификация травм по их харак-теру:
- ушибы – травмы без нарушения целостности кожных покровов;
- раны – травмы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (колотые, резаные, проникающие, непроникающие в полости тела и пр.);
- вывихи;
- переломы (закрытые, открытые, оскольчатые и без осколков, без смещения и со смещением отломков и пр.) – травмы, связанные с нарушением целости кости;
- ожоги и отморожения – травмы, связанные с воздействием высоких или низких температур;
- поражения электрическим током.
По частоте травм отдельные виды травматизма в нашей стране распределяются в такой последовательности: бытовой, производственный, дорожно-транспортный, уличный, спортивный, прочие виды. По частоте локализации травм отмечается следующая последовательность: травмы верхних конечностей, травмы нижних конечностей, головы, таза и позвоночника.
Организация травматологической поиощи.
1.Домедицинская помощь.
Само и взаимопомощь. Вследствии того, что медицинский работник не всегда может оказать помощь сразу после травмы на организацию качественной само и взаимопомощи обращается особое внимание. Для этого требуется предварительная подготовка. Прежде всего она должна основываться на принципе “Прежде всего не навреди”. Для оказания данного вида помощи в наше время организована санитарные посты, формирования общества Красного креста и Красного полумесяца. Они формируются из самих работающих на предприятиях и они участвуют в правильной организации труда. Подготовка санпостов проводится по специальной программе, куда включены вопросы первой помощи при ранениях, кровотечении, укусах, первая помощь при ожогах,обморожении и замерзании; первая помощь при поражении электротоком; первая помощь при обмороке; солнечном и тепловом ударах.
Первая медицинская помощь.
Она оказывается средним медицинским персоналом и связана с первичной сортировкой пострадавших и приемственности в лечении.
Фельшерско- акушерский пункт.
В зависимости от тяжести повреждения фельдшер принимает решение лечить пострадавшего на месте или направлять в больницу. Для уменьшения ошибок хирург учавствует в повышении квалификации средних медицинских работников. Одной из главных задач ФАП работы по предупреждению сельхозтравматизма и оказанию первой помощи здравпункт имеет аналогичные задачи, только на промышленных предприятиях.
Первая врачебная помощь.
Задачи:
- Уточнение характера повреждений.
- Вправление вывихов.
- Первичная хирургическая обработка небольших ран.
- Долечивание травмотологических больных.
При наличии в участковой больнице хирурга и соответствующего оснащения могут быть произведены несложные травматологические операции.
Квалифицированная травматологическая помощь.
Оказывается чаще всего в районной больнице объем этой помощи в прямой зависимости от оснащения больницы и квалификации хирурга. В районной больнице возможно оказание специализированной помощи.
Специализированная травматологическая помощь.
В крупных городах организованы травмпункты, где оказывается помощь, чаще всего в полном объеме врачем -травмотологом. В городских больницах открыты травмотологические отделения, где работают травматологи-ортопеды и специально подготовленный средний медицинский персонал. Они оснащены специальной аппаратурой и инструментарием, позволяющим оказать помощь в объеме квалификации специалистов.
Ш О К
Проблема шока чрезвычайно важна. Это обусловлено тем, что при раз-витии шока в организме возникают многочисленные функциональные и обменные нарушения. И от того, насколько врач ориентируется в этих нару-шениях, насколько быстро и объективно он сможет оценить состояние боль-ного, раньше и полнее применить необходимые лечебные меры, зависят жизнь и дальнейшая судьба такого пациента.
Сейчас совершенно справедливо считается, что шок - это общая реак-ция организма на чрезмерное повреждающее воздействие. С этих позиций шок может быть определен как тяжелое, остро развивающееся и угро-жающее жизни состояние, которое наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия, характеризуется прогрессирующими наруше-ниями деятельности всех систем жизнеобеспечения организма и требует экстренной помощи.
Сегодня существует оправданная тенденция классифицировать шок по этиологическим и патогенетическим признакам. С этой точки зрения, выде-ляют гиповолемический, кардиогенный, септический, гиперреактивный (анафилактический), обструкционный виды шока. Принято выделять травмати-ческий, ожоговый и некоторые другие разновидности шока.
Необходимо отметить, что все виды шока объединяются одним общим признаком - тяжелыми нарушениями кровообращения и, как следствие этого, нарушениями гомеостаза. Между тем, очевидно, что причины, вызывающие шок, различны, так же как и механизмы реализации их патологического воздействия на организм Следовательно, и лечение больных должно быть патогенетически обоснованным и зависит от вида шока.
Наиболее распространенной, наиболее сложно и тяжело протекающей формой шока является травматический шок. Руководствуясь приведенным выше определением понятия, можно сказать, что травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы.
По данным разных авторов, в зависимости от характера травмы она мо-жет сопровождаться шоком в 12 - 61% случаев; летальность от травматиче-ского шока колеблется от 10 до 40%.
Главными факторами, определяющими тяжесть состояния организма на начальном этапе шока, являются потеря крови и боль. Одновременно уже на раннем этапе могут возникать тяжелые нарушения дыхания. Далее к ним присоединяются нарушения метаболизма и эндогенная интоксикация, обус-ловленные всасыванием продуктов распада разрушенных тканей.
Как результат гипоксии и интоксикации быстро возникают органные нарушения - нарушения деятельности ЦНС, легких, почек, печени и т. д. К функциональным расстройствам могут быстро присоединиться и гнойно-септические осложнения, вызванные условно-патогенной флорой, которая активизируется в условиях неизбежного снижения резистентности поражен-ного организма. Формируется состояние, называемое травматической бо-лезнью.
Клиническая характеристика травматического шока. Течение травматического шока с прошлого века разделяется на 2 фазы, которые были названы эректильной и торпидной и классическое описание которых дал Н. И. Пирогов.
Эректильная фаза так представлена Н. И. Пироговым: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью».
Торпидная фаза, по Пирогову, характеризуется тем, что «с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс - как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти».
Эректильная фаза кратковременна, характеризуется выраженным психо-моторным возбуждением больного. Поведение больных может быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, со-противляются обследованию и лечению. Вступить в контакт с ними подчас бывает крайне нелегко.
Артериальное давление при этом может быть нормальным или близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вследствие раз-вития его централизации. Могут быть различные нарушения дыхания, ха-рактер которых определяется характером травмы.
Торпидная фаза шока большинством исследователей подразделяется на 3 степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявле-ний, главными из которых, по крайней мере на догоспитальном этапе, явля-ются уровень АД и объем кровопотери. Однако оценивать эти показатели необходимо исходя из того, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, поскольку при сохраненной реактивности больного и в торпидной фазе шока может со-храняться централизация кровообращения. АД при этом не будет соответст-вовать величине кровопотери и тяжести состояния больного.
Клиническим проявлением нарушений кровообращения, характеризую-щих шок, является изменение цвета кожи, которая становится бледной, циа-нотичной, пятнистой, влажной и холодной. При выявлении так называемого белого пятна определяется длительное локальное побледнение ногтевого ло-жа или кожи тыла кисти, характеризующее нарушение капиллярного крово-обращения. Пульс становится частым, малого наполнения, снижается крове-наполнение подкожных вен (трудно сделать в/в инъекцию), а также арте-риальное давление (АД).
Если у больных в эректильной фазе, как уже упоминалось, развиваются беспокойство, возбуждение, эйфория, дезориентированность, то в торпидной фазе они сменяются затемнением сознания, ступором и развитием коматоз-ного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушениями церебрального кровообращения.
Клинические признаки шока позволяют установить степени его тяже-сти:
§ Шок I степени (легкий шок) характеризуется артериальным давле-нием в пределах, равных 90-100/60 мм рт. ст. и частотой пульса 90-100 уд/мин, который может быть удовлетворительного наполнения. Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску. Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет. Шок I степени возникает на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других аналогичных скелетных травмах.
- При шоке II степени (шок средней тяжести) артериальное давление снижается до 80-75 мм рт. ст., а частота пульса возрастает до 110-120 уд/мин. При этом наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность. Такая тяжесть шока возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.
- III степень шока (тяжелый шок) сопровождается снижением артери-ального давления до 60 мм рт. ст., но может быть и ниже, частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 уд/мин. Тоны сердца становятся очень глухими. Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледна, с выраженным цианозом и землистым оттенком. Шок III степени сопровождает множественную сочетанную или комбинированную травму: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа, ожоги.
- При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терминальное состояние, которое некоторыми авторами расценивается как шок IV степени. Он требует проведения не только интенсивной терапии, но и реанимационных мероприятий.
Лечение, а правильнее сказать, интенсивная терапия больных с шо-ком, на догоспитальном этапе должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нор-мализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.
При легкой степени шока на догоспитальном этапе достаточно приме-нения мер, обеспечивающих остановку кровотечения и прерывание шокоген-ной импульсации. При тяжелом шоке в интенсивную терапию включаются возмещение кровопотери, коррекция метаболических расстройств, а при необходимости - и коррекция дыхательных нарушений.
Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно. В этой ситуации единственно правиль-ной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери. По ходу транспортировки стационар предупреждается о направлении такого больного для обеспечения хирургической остановки кровотечения. В стационаре остановка такого кровотечения осуществляется немедленным проведением хирургической операции, которая в этих условиях становится компонентом реанимации и интенсивной терапии.
Иммобилизация является мощным средством, преследующим цель уменьшить болевую афферентную импульсацию, предупредить прогрессиро-вание шока и дальнейшее развитие травмы.
Обезболивание - это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и шоком на догоспитальном этапе. Пострадавшему с тяжелой трав-мой и шоком необходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуа-ции: на месте происшествия и в процессе переноса в машину, непосредст-венно в салоне машины во время осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.
Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте проис-шествия, так как перекладывание пострадавшего на носилки причиняет ему дополнительные страдания. При извлечении пострадавшего из поврежден-ного транспорта или из-под обвалов показания к проведению обезболивания абсолютны.
Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лече-ния больных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше - при оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала движения, одновременно с применением обезболивания и иммобилизации, а при критических нарушениях кровообращения – пред-шествовать этим мероприятиям.
Резюмируя изложенное, можно так определить порядок лечебных мер при тяжёлом шоке с выраженными нарушениями кровообращения на догос-питальном этапе:
- при необходимости - сердечная и дыхательная реанимация;
- доступ к венам (катетеризация);
- возмещение кровопотери;
- обезболивание;
- иммобилизация;
- транспортировка в машину скорой помощи;
- продолжение применения лечебных мероприятий по ходу движения машины;
- госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.
ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ
Перелом (fractura) - нарушение целости кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Если при этом поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, такой вид повреждения называется неполным переломом, т. е. когда имеется трещина или надлом кости (по типу «зеленой веточки» при переломах у детей).
Переломы костей составляют 6-7% по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60%); переломы костей предплечья и голени по частоте распределяются одинаково и составляются вместе 20%, ребер и