ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
к ситуационным задачам по фтизиопульмонологии
для ИГА студентов 6 курса лечебного факультета
2013 – 2014 уч. год
Эталон ответа к задаче № 1
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Справа в нижних отделах легкое поджато на 1/3 объема, в поджатом легком сливные очаговые тени полиморфного характера. В плевральной полости справа – горизонтальный уровень жидкости. Слева в верхнем и среднем легочных полях очаги полиморфного характера, в области I-II сегмента – сливного характера с участками просветления.
2. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, обсеменения МБТ (+), открытый спонтанный пневмоторакс справа, пневмоплеврит. Дыхательная недостаточность III степени.
Доказательными признаками для инфильтративного туберкулеза являются: наличие инфильтративного затемнения в верхней доле слева с просветлением, очагов обсеменения в правом и левом легких, МБТ+ в мокроте, изменения в гемограмме. Открытый спонтанный пневмоторакс подтверждается наличием болевого синдрома, признаками дыхательной недостаточности, наличием на рентгенограмме справа воздуха в плевральной полости с поджатием легкого, данными манометрии плевральной полости. О пневмоплеврите свидетельствует наличие горизонтального уровня жидкости в плевральной полости справа на рентгенограмме и данные диагностической плевральной пункции.
3. В патогенезе инфильтративного туберкулеза - развитие процесса по типу вторичного туберкулеза. Спонтанный пневмоторакс связан с дефектом в висцеральной плевре. В плевральной полости имеется воздух и экссудат. Дыхательная недостаточность III степени.
4. Дифференциальная диагностика проводится между инфильтративным туберкулезом и деструктивной пневмонией, а также между открытым, закрытым и клапанным спонтанным пневмотораксом. По показаниям манометрии плевральной полости у больного открытый спонтанный пневмоторакс.
5. Группа диспансерного наблюдения I A(+). Тактика лечения: химиотерапия по I режиму интенсивная фаза (H, R, E, Z/S). Введение обезболивающих препаратов, сердечных гликозидов, противокашлевых средств. Лечение дыхательной недостаточности. Дренирование плевральной полости с постановкой дренажа по Бюлау или активной аспирацией. При необходимости – торакотомия с ушиванием дефекта висцеральной плевры.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Слева в области S I-II имеется инфильтрация легочной ткани, фиброзная полость распада 6*5 см в диаметре и очаговые тени полиморфного характера по всем легочным полям. Справа в области S II и S VI очаговые тени выше средней интенсивности разных размеров, в SVI сливного характера.
2. Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+), осложненный легочным кровотечением, ДН II. Доказательными для данного диагноза являются данные анамнеза, данные объективного исследования, показатели гемограммы, анализ мокроты, наличие на рентгенограмме фиброзной полости с очагами обсеменения и наличие в мокроте МБТ. Положительные проба Манту и Диаскинтест.
3. В патогенезе легочного кровотечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких лежат изменения сосудов в каверне и бронхах, связанные с развитием пневмофиброза. Имеет значение также наличие вспышки туберкулезного процесса и легочная гипертензия за счет дыхательной недостаточности.
4. Дифференциальная диагностика с желудочно-кишечным кровотечением и с легочным кровотечением нетуберкулезной этиологии.
5. Группа диспансерного наблюдения IIБ (+)
Неотложная помощь при легочном кровотечении:
а) Придание больному полусидячего положения.
б) Наложение перекрестных венозных жгутов на конечности.
в) Введение препаратов, депонирующих кровь в большом круге кровообращения.
г) Введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, аскорбиновая кислота, рутин).
д) При необходимости – препараты крови, управляемая гипотония, бронхологические методы, коллапсотерапия, хирургическое лечение.
Химиотерапия по IIБ режиму интенсивная фаза (H, R, Z, Pt, Cap, Fq).
Эталон ответа к задаче № 3
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: В легких с двух сторон, больше в верхних отделах, определяются множественные очаговые тени мелких и средних размеров на фоне мелкоячеистого легочного рисунка.
2. Клинический диагноз: Диссеминированный (подострый) туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ (-) Туберкулез гортани. ДНII.
Доказательным для данного диагноза являются: подострое начало заболевания, начавшегося с “ангины”, не поддающейся адекватному лечению, наличие интоксикации, хрипов в легких, рентгенологических данных (симметричное поражение легких в виде средней интенсивности неоднородных очагов), наличие туберкулезного поражения гортани, изменения в анализе крови (умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения с моноцитозом), наличие контакта с больным туберкулезом, положительный результат ПЦР мокроты на ДНК МБТ, гиперергическая реакция на туберкулин. Положительный Диаскинтест. ДН подтверждается одышкой и учащением дыхания.
3. В патогенезе данного заболевания - развитие процесса за счет гематогенной генерализации с поражением легких и гортани. Срыву иммунитета могла способствовать экзогенная суперинфекция, обусловленная контактом с больным туберкулезом. Патофизиологические расстройства определяются интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью.
4. Дифференциальная диагностика с саркоидозом (легочная форма), двусторонней очаговой пневмонией, метастазами опухоли.
5. Больного следует поставить на учет по 1 А(-) группе диспансерного наблюдения. Лечение согласно I режиму химиотерапии, интенсивная фаза (HRZE/S), затем фаза продолжения лечения – HR. Лечение туберкулеза гортани у отоларинголога.
Лечение дыхательной недостаточности.