История болезни
Основной диагноз: Хронический панкреатит, фаза обострения.
Осложнения: Хронический б/к холецистит, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, обострение.
Выполнила студентка:
4 курса, 3 гр., 6 п/г
Специальности «ЛД»
Сибекова А.А.
Начало курации: 16.03.2017г.
Окончание курации: 20.03.2017г.
Место курации: ГКБ, гастроэнтерологическое отделение
Нальчик, 2017 г.
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Бештоев Владимир Хамидбиевич
Возраст: 60 лет (05.03.1957г.)
Национальность: Кабардинец
Место работы и должность: Директор в МКОУ ДОД ДЮСШ-3
Домашний адрес: Баксанский район, с. Дыгулыбгей, ул. Цагова, 331.
Дата поступления: 10.03.2017г. в 11:00
Кем направлен: участковый врач
Диагноз при поступлении: Хронический панкреатит, фаза обострения.
Диагноз предварительный: Хронический панкреатит, фаза обострения.
Диагноз клинический: Хронический панкреатит, фаза обострения. Хронический б/к холецистит, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.
Жалобы:
На боли постоянного ноющего характера в подреберьях, эпигастрии; периодически приступообразные, усиливающиеся после еды; тошноту, сухость и горечь во рту по утрам, вздутие живота после еды, снижение массы тела, нарастающую слабость, упадок сил, головные боли, головокружение.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным около 10 лет, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, горечь во рту. К врачам не обращался, не лечился. По ухудшению состояния обратился в ГБУЗ РКБ т/о №2, где был выставлен диагноз: хронический холецистит. Неоднократно обращался к врачам, проходил амбулаторное и стационарное лечение. В 2011 году был выставлен диагноз: хронический панкреатит.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда начали беспокоить вышеперечисленные жалобы, обращался к врачам, проходил амбулаторное лечение по месту жительства, однако улучшения состояния не отмечалось, в связи с чем и направлен на стационарное лечение и дообследование в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ГКБ.
Anamnesis vitae:
Родился в с. Дыгулыбгей вторым ребенком по счету. Родился в срок, родовых травм не имел, роды естественные. Вскармливался естественно. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо.Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Детских болезней не помнит.
Образование высшее. Окончил экономический факультет в КБГАУ. Работает с 25 лет. В настоящее время работает директором в МКОУ ДОД ДЮСШ-3.
Женат, имеет двоих детей. Психологическая обстановка в семье удовлетворительная. Вредные привычки: употребление спиртных и наркотических средств отрицает, не курит. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в частном доме со всеми удобствами.
Питание умеренно повышенное с преобладанием жирной пищи.
Наследственность: не отягощена.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Status praesens objectivus:
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение
активное. Выражение лица спокойное. Поведение нормальное.
Телосложение - нормостенического типа. Рост-180 см, масса тела-83 кг. Индекс Кетле составляет 25,6 кг/м² (избыточная МТ).
Кожные покровы: бледные, чистые, сухие, без пигментных изменений и высыпаний, тургор кожи снижен. Волосяной покров равномерный, по мужскому типу. Грыжевых, опухолевидных выпячиваний не отмечается. Ногти нормальной формы, края гладкие, ломкости и деформаций нет. Выпадений волос не отмечает.
Видимые слизистые губ, полости рта, носа, и глаз бледно-розового цвета, влажные, высыпаний и изъязвлений нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Подкожные вены не расширенные. Варикозного расширения вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Болезненности при пальпации и движении нет. Судорог не отмечает. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, безболезненные при пальпации; деформации коленных суставов, ограничения движения в них нет, при пальпации безболезненные. Температура тела на момент осмотра-36, 6 ºС.
Органы дыхания:
Осмотр органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания – 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Дыхательная экскурсия грудной клетки составляет 5 см.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких:
Высота состояния верхушек легких | Справа | Слева |
Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 3 см выше уровня ключицы |
Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 4 см | 4 см |
Нижние границы легких:
Топографические линии | Справа | Слева |
Окологрудинная | Пятое межреберье | – |
Срединно-ключичная | VI ребро | – |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
По срединно-ключичной линии справа составляет 4 см., слева- //-//-//-
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации у основания сердца нет. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;
верхняя – на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 3+7=10 см.
Нормальная конфигурация сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – левый край грудины в четвертом межреберье;
левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;
верхняя – на уровне IV ребра.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов: При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.
АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Органы пищеварения:
Осмотр полости рта: Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпаний и изъязвлений нет. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо выражены. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота: Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 83 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченных выпячиваний стенки живота при глубоком дыхании и натуживании нет.
Перкуссия живота: Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Симптом Менделя положительный.
Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберьях, грыжевых выпячиваний не отмечается. Расхождения прямых мышц живота при натуживании нет.
При глубокой методической скользящей пальпации живота: сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчит; восходящая и нисходящая ободочная кишка прощупываются в правом и левом фланках соответственно, в виде вертикально расположенных цилиндров, плотной консистенции, диаметром 4 см, безболезненных, не урчат; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, болезненная. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.
Аускультация живота: Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистых шумов не выявлено.
Гепатобилиарный тракт:
Перкуссия печени:
Границы абсолютной тупости печени:
Верхняя граница:
по правой передней подмышечной линии – VII ребро;
по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;
по правой окологрудинной линии – пятое межреберье.
Нижняя граница:
по правой передней подмышечной линии – X ребро;
по правой срединно-ключичной линии – край реберной дуги;
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги;
по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка;
по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.
Размеры печени по Образцову:
по правой передней подмышечной линии – 11 см;
по правой срединно-ключичной линии – 9 см;
по правой окологрудинной линии – 8 см.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см;
по передней срединной линии – 8 см;
по левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация печени: Печень пальпируется у нижнего края реберной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Мюсси-Георгиевского и симптом Айзенберга-I отрицательные. Симптомы Ортнера, Лепене, Захарьина, Кера, Василенко, Мерфи, Айзенберга-II, Пекарского положительные.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена и симптом Мейо – Робсона положительные.
Органы мочевыделения:
Осмотр: Гиперемии кожи, припухлости поясничной области, сглаживания контуров, выпячиваний над лобком нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация: Почки не пальпируются. Болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках нет.
Аускультация: Сосудистых шумов над почечными артериями не выслушивается.
Эндокринная система:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы составляет 39 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса, Розенбаха и Жофруа отрицательные.
Предварительный диагноз:
Хронический панкреатит, фаза обострения.
Сопутствующие заболевания: хронический б/к холецистит, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.
Выставлен на основании:
-жалоб: боли ноющего характера в эпигастрии и в левом подреберье; периодически приступообразные, усиливающиеся после еды; тошноту, вздутие живота после еды, снижение массы тела.
-анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, горечь во рту. К врачам не обращался, не лечился. По ухудшению состояния обратился в ГБУЗ РКБ т/о №2, где был выставлен диагноз: хронический холецистит. Неоднократно обращался к врачам, проходил амбулаторное и стационарное лечение. В 2011 году был выставлен диагноз: хронический панкреатит.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда начали беспокоить вышеперечисленные жалобы, обращался к врачам, проходил амбулаторное лечение по месту жительства, однако улучшения состояния не отмечалось, в связи с чем и направлен на стационарное лечение и дообследование в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ГКБ.
-анамнеза жизни: питание повышенное, с преобладанием жирной пищи.
- объективного осмотра: кожные покровы сухие, тургор кожи снижен.
-пальпации: болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.
-перкуссии: неинформативна.
-аускультации: неинформативна.
План дополнительного обследования и клинического наблюдения:
1) ОАК;
2) ОАМ;
3) Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота, билирубин, амилаза, щелочная фосфотаза, АЛТ, АСТ, К, Са, СРБ, глюкоза крови;
4) Определение группы крови и Rh-фактора;
5) Исследование крови на RW;
6) Коагулограмма;
7) Анализ кала на яйца глистов;
8) Копрограмма;
9) УЗИ органов брюшной полости
10) Консультация невролога.
Результаты дополнительных методов исследования:
ОАК: 10.03.17.:
Нв – 148 г/л (132-164 г/л) - в норме
Эритроциты – 4,6 х1012/л (4,5- 5,5 х1012/л) - в норме
Цв. пок-ль-0,92 (0,85-1,05) - в норме
Тромбоциты-266,8х109/л (180-320х109/л)- в норме
Лейкоциты – 3,4 х109/л (3,8-9,8 х109/л) - лейкопения
Эозинофилы – 6% (0,5-5,0%) - эозинофилия
П/я – 3% (1-6%) - в норме
С/я – 61% (47-72%) - в норме
Лимфоциты – 29% (18-37%) - в норме
Моноциты – 1% (3-11%) - моноцитопения
СОЭ – 5 мм/час (1-10 мм/час)- в норме
Заключение: лейкопения, эозинофилия, моноцитопения.
ОАК: 13.03.17.:
Нв – 150 г/л (132-164г/л) - в норме
Эритроциты – 4,8 х1012/л (4,5- 5,5 х1012/л) - в норме
Цв.пок-ль-0,9 (0,85-1,05) - в норме
Лейкоциты – 3,9 х109/л (3,8-9,8 х109/л) - в норме
П/я – 3% (1-6%) - в норме
С/я – 68% (47-72%) - в норме
Лимфоциты – 31% (18-37%) - в норме
Моноциты – 3% (3-11%) – на границе
СОЭ – 8 мм/час (1-10 мм/час) - в норме
Заключение: моноциты на границе.
ОАМ: 10.03.17.:
Цвет – соломенно-желтый - в норме
Прозрачность – положительная - в норме
Реакция-кислая – в норме
Уд. вес – 1011 (1,015-1,026) - гипостенурия
Белок – нет - в норме
Лейкоциты – 3-4 в п/з (0-3 в п/з) - лейкоцитурия
Плоские-1-2 в п/з (меньше 5 в п/з) – в норме
Заключение: гипостенурия, лейкоцитурия.
13.03.17.:
Цвет – соломенно-желтый - в норме
Прозрачность – положительная - в норме
Реакция-кислая – в норме
Уд. вес – 1012 (1,015-1,026) – гипостенурия
Белок – нет - в норме
Лейкоциты – 4-5 в п/з (0-3 в п/з) - лейкоцитурия
Плоские-2-3 в п /з (меньше 5 в п/з) – в норме
Заключение: гипостенурия, лейкоцитурия.
17.03.17.:
Цвет – соломенно-желтый - в норме
Прозрачность – положительная - в норме
Реакция-кислая – в норме
Уд. вес – 1020 (1,015-1,026) - в норме
Белок – 0,26 г/л (0,33 г/л) – в норме
Лейкоциты – 6-7 в п/з (0-6 в п/з) - лейкоцитурия
Плоские-3-4 в п/з (меньше 5 в п/з) – в норме.
Заключение: лейкоцитурия.