Биохимический анализ крови: 10.03.17.

Общий белок – 66 г/л (65-85 г/л) - в норме

Креатинин – 74 мкмоль/л (88-132 мкмоль/л) - гипокреатинемия

Мочевина 7,7 ммоль/л (2,5-8,3ммоль/л) – в норме

Билирубин общий –15,1 ммоль/л (3,4-22,2мкмоль/л) - в норме

АЛТ-16 ЕД (до 31 ЕД) – в норме
АСТ-14 ЕД (до 31 ЕД) – в норме

Амилаза общая-38 ЕД/л (25-125 ЕД/л) – в норме

Щелочная фосфотаза-64 ЕД/л (до 117 ЕД/л) – в норме

Глюкоза крови -4,6 мкмоль/л (3,5-5,5 мкмоль/л) - в норме.

Заключение: гипокреатинемия.

Коагулограмма: 13.03.17.:

Протромбиновый индекс-104% (90-105%) - в норме

МНО-1,15 (-1-2) - в норме

Фибриноген – 1,75 г/л (2-4 г/л) – в норме

АЧТВ-37’ (35-45 с) – в норме

Кровь по Вассерману-отриц-ный;

Кровь на НвsAg-не обнаружен.

Кал на яйца глистов-не обнаружен.

Копрограмма: 10.03.17.:

Форма-оформленная

Конструкция-твердая

Цвет-коричневый

Запах-специфичный

Соединительная ткань-1-2 (отсутствует)

Мышечные волокна-2-3 (отсутствует)

Нейтральный жир-единичный (отсутствует)

Неперевариваемая клетчатка-4-5 (в разном количестве)

Перевариваемая клетчатка-3-4 (единичные)

Крахмал-2-3 (отсутствует)

Слизь-большинство (отсутствует)

Лейкоциты-10-12 в п/з (единичные)

Эритроциты-единичные

Эпителий-4-5 (отсутствует)

Дневники динамического наблюдения:

Дневник №1 -16.03.2017г.:

ЧДД-19 в минуту,

ЧСС-70 уд/минуту,

АД-120/80 мм.рт.ст.,

Температура тела- 36, 6ºC

Жалобы: на боли ноющего характера в подреберьях, эпигастрии; периодически приступообразные, усиливающиеся после еды; тошнота, сухость и горечь во рту по утрам, вздутие живота после еды, снижение массы тела, нарастающую слабость.

Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение
активное, выражение лица спокойное. Поведение адекватное. Кожные покровы: розовой окраски, чистые, сухие, без пигментных изменений и высыпаний, тургор кожи снижен. Отеков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено, шума трения плевры не определяется. В симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Границы легких не изменены. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Шумов нет.

Органы кровообращения: Границы сердца не расширены. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС – 76 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен и артерий изменений не отмечается.

Органы пищеварения: Язык влажный, розового цвета, обложен белым налетом. Живот нормальной формы и величины, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный. Симптом Менделя положительный. Печень не увеличена. Размеры печени по курлову-9, 8, 7. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Почки не пальпируются, болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках нет. Сосудистых шумов над почечными артериями не выслушивается.

Эндокринная система: При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. При аускультации сосудистые шумы не регистрируются. Глазные симптомы отрицательные.

Дневник № 2-17.03.2017г.:

ЧДД-18 в минуту,

ЧСС-74 уд/минуту,

АД-130/80 мм.рт.ст.,

Температура тела- 36, 8ºC

Самочувствие больного улучшилось: тошноты в утреннее время нет, аппетит улучшился. Сохраняются боли эпигастрии и левой подреберной области, сухость и горечь во рту по утрам, нарастающая слабость.

Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение
активное, выражение лица спокойное. Поведение адекватное, общительный. Кожные покровы: розовой окраски, чистые, сухие, без пигментных изменений и высыпаний, тургор кожи снижен.

Органы дыхания: Частота дыхания – 18 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено, шума трения плевры не определяется. В симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Границы легких не изменены. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Шумов нет.

Органы кровообращения: Границы сердца не расширены. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС – 74 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. АД на правой и левой руке – 130/80 мм.рт.ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен и артерий изменений не отмечается.

Органы пищеварения: Язык влажный, розового цвета, обложен белым налетом. Живот нормальной формы и величины, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Размеры печени по курлову-9, 8, 7. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.

В моче: лейкоцитурия.

Дневник №3 – 20.03.2017г.:

ЧДД-18 в минуту,

ЧСС-70 уд/минуту,

АД-120/80 мм.рт.ст.,

Температура тела- 36, 7ºC

Отмечает изредка возникающую тошноту, сохраняются боли в эпигастрии и левой подреберной области, сухость и горечь во рту по утрам.

Объективно: состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение
активное, выражение лица спокойное, поведение адекватное, общительная. Кожные покровы: розовой окраски, чистые, сухие, без пигментных изменений и высыпаний, тургор снижен. Отеков нет.

Органы кровообращения: Границы сердца не расширены. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС – 70 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен и артерий изменений не отмечается.

Органы пищеварения: Язык влажный, розового цвета, обложен белым налетом. Живот нормальной формы и величины, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный. Печень не увеличена. Размеры печени по курлову-9, 8, 7. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.

В моче: лейкоцитурия.

На ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС – 70/ минуту. Экстрасистолия отсутствует. Очагов (рубцов) изменения миокарда нет.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ:

Карта № 5287. Ф.И.О. больного – Бештоев В.Х. Палата № 3а.

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

АД

Т град.

Дыхание

Вес - 83 кг,рост– 180 см.

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Клинический диагноз:

Хронический панкреатит, фаза обострения выставлен на основании:

-жалоб: боли ноющего характера в эпигастрии и в левом подреберье; периодически приступообразные, усиливающиеся после еды; тошноту, вздутие живота после еды, снижение массы тела.

-анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, горечь во рту. К врачам не обращался, не лечился. По ухудшению состояния обратился в ГБУЗ РКБ т/о №2, где был выставлен диагноз: хронический холецистит. Неоднократно обращался к врачам, проходил амбулаторное и стационарное лечение. В 2011 году был выставлен диагноз: хронический панкреатит.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда начали беспокоить вышеперечисленные жалобы, обращался к врачам, проходил амбулаторное лечение по месту жительства, однако улучшения состояния не отмечалось, в связи с чем и направлен на стационарное лечение и дообследование в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ГКБ.

-анамнеза жизни: питание повышенное, с преобладанием жирной пищи.

- объективного осмотра: кожные покровы сухие, тургор кожи снижен.

-пальпации: болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.

-перкуссии: неинформативна.

-аускультации: неинформативна.

Результатов обследования:

- ОАК: лейкопения, эозинофилия, моноцитопения.

- ОАМ: гипостенурия, лейкоцитурия.

Хронический б/к холецистит выставлен на основании:

-жалоб: боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту по утрам.

-анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, горечь во рту. К врачам не обращался, не лечился. По ухудшению состояния обратился в ГБУЗ РКБ т/о №2, где был выставлен диагноз: хронический холецистит. Неоднократно обращался к врачам, проходил амбулаторное и стационарное лечение. Настоящее ухудшение отмечает около месяца назад.

-анамнеза жизни: питание повышенное, с преобладанием жирной пищи.

-пальпации: Симптомы Ортнера, Лепене, Захарьина, Кера, Василенко, Мерфи, Айзенберга-II, Пекарского положительные.

Принципы лечения:

1) Спазмолитики в/в капельно-дротаверин-4,0 мг 1 раз в день;

2) Блокаторы протонного насоса-омепразол-20 мг утром до еды;

3) Заместительная терапия-панкреатин-по 1 таблетке 3 раза в день;

5) Антибактериальная терапия-ампициллин;

6) Фитотерапевтическое лечение (электрофорез с новокаином, индуктотермия, микроволны сверхвысокой частоты, магнитотерапия);

7) Санаторно-курортное лечение;

8) Лечебная гимнастика, массаж;

9)Лечение болезней желчных путей;

10) Диета с достаточным количеством белка и витаминов.

Эпикриз:

Больной Бештоев Владимир Хамидбиевич, 60 лет, находился на стационарном лечении с 10.03.2017г. по 22.03.2017г. с диагнозом: Хронический панкреатит, в фазе обострения. Диагноз выставлен на основании:

-анамнеза жизни: питание повышенное, с преобладанием жирной пищи.

- объективного осмотра: кожные покровы сухие, тургор кожи снижен.

-пальпации: болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.

-перкуссии: неинформативна.

-аускультации: неинформативна.

Результатов обследования:

- ОАК: лейкопения, эозинофилия, моноцитопения.

- ОАМ: гипостенурия, лейкоцитурия.

Больной получал лечение:

1) Дротаверин- в/в капельно-4,0 мл 1 раз в день;

2) Омепразол-20 мг утром до еды;

3) Панкреатин-по 1 таблетке 3 раза в день

5) Диетотерапия: диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Исключены острые блюда и грубая растительная клетчатка, кофе, какао, газированные и кислые напитки.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, диспепсических проявлений не наблюдается.

Рекомендовано:

1) Фитотерапевтическое лечение (электрофорез с новокаином, индуктотермия, микроволны сверхвысокой частоты, магнитотерапия);

2) Лечебная гимнастика, массаж;

3) Принимать минеральные воды: Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4;

4) Санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия при хроническом панкреатите:

Лечение направлено на:

-максимальное щажение поджелудочной железы,

-уменьшение гиперферментемии,

-подавление секреторной функции железы и уменьшение явлений стаза в протоках поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке.

Наряду с медикаментозной терапией и соблюдением постельного режима в первые 1-2 дня больному острым панкреатитом и при обострении хронического назначают голод. Рекомендуется только жидкость в количестве 1-1,5 л (по 200 мл 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду (боржом) комнатной температуры и без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. С 3-го дня заболевания назначают диету № 5п (первый вариант панкреатической диеты).

Общая характеристика диеты № 5п (первый вариант):

Диета малокалорийная, содержит физиологическую норму белка (1/3 которых животного происхождения), с резким ограничением жира и углеводов, механически, химически и термически щадящая. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков.
Кулинарная обработка. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару жидкой или полужидкой консистенции.
Режим питания дробный- 5-6 раз в сутки.
Химический состав и калорийность: Белков - 80 г, жиров - 40-60 г, углеводов - 200 г. Калорийность - 1500-1800 ккал. Свободной жидкости - 1,5-2 я, поваренной соли - 8-10 г.

Минеральный состав: натрия 5,9 г, кальция 0,964 г, калия 3,75 г, магния 0,308 г.

Биохимический анализ крови: 10.03.17.

Поиск по сайту