Предварительный клинический диагноз.
Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии справа от 20.05.2005г. с грубым левосторонним гемипарезом, гемигипестезией. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия IIIст. с полиморфными эпиприступами, снижением памяти, астенизацией. Гипертоническая болезнь IIст. очень высокого риска. Атеросклероз аорты, мозговых сосудов. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Гиперхолестеринемия.
Со слов больного и предоставленным выпискам 20.05.2005г. на фоне полного здоровья развилось онемение в левой руке, затем на следующий день развилось слабость и ограничение движения в левых конечностях. Зарегистрировано повышенное АД. Получал лечение по месту жительства. С 2006г. присоединились приступы утраты сознания (парциальные и генерализованные) с частотой 2-3раза в месяц, последние месяцы приступы вышеуказанные стали реже- 1раз в 2месяца). Последний приступ генерализованного характера в феврале 2017г. Принимает Карбамазепин по 1таб. вечером (раньше принимал по 1таб. 2-3р/д. Колебания АД с повышением до 140-150мм.рт.ст. САД отмечает после перенесенного инсульта. Гипотензивные препараты принимает только при повышении АД (название заключение) данных за гематому нет. Госпитализирован на стационарное лечение
Дифференциальный диагноз.
Прежде всего, ишемический инсульт необходимо дифференцировать от геморрагического инсульта. Решающую роль в этом вопросе будут играть нейровизуализационные методы исследования. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость дифференциации ишемического инсульта от острой гипертонической энцефалопатии и инфекционными поражениями мозга (энцефалит).
В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки.
Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемиче-скому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха. Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом.-инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвига-тельных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс — недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях.
Некоторое диагностическое значение имеет возраст больных: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (45—55 лет), инфаркт мозга — у более пожилых (60—70 лет).
Пользуются также лабораторными методами диагностики. Известное значение для дифференциального диагноза имеет исследование крови. Лейкоцитоз, увеличение относительного количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов, т. е. повышение индекса Кребса (отношения числа нейтрофилов к числу лимфоцитов), который может достигать 6—7, характерны для кровоизлияния в мозг. Еще большее значение имеет исследование спинномозговой жидкости, которая при кровоизлияниях бывает кровянистой. Правда, следует помнить о том, что в первые часы после инсульта или при расположении очага кровоизлияния вдали от ликворных путей она может быть бесцветной и прозрачной.
На глазном дне у больных с геморрагическим инсультом нередко обнаруживаются гипертоническая ангиоретинопатия, кровоизлияния в сетчатку, иногда — застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.
Электроэнцефалография при инфаркте мозга выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. Эхоэнцефалографическое исследование обнаруживает при кровоизлиянии в мозг смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу. Для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно, если оно и возникает, то бывает небольшим и имеет временный характер. На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга обнаруживается бессосудистая зона и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляется “обрыв” контрастного вещества в магистральных или внутримозговых артериях. В связи с тем что патологически измененные ткани имеют необычные плотность и коэффициенты поглощения, последние могут быть использованы для дифференциального диагноза. С этой целью в последние годы начали использовать компьютерную аксиальную томографию мозг. Кровоизлияние в мозг характеризуется наличием очага повышенной плотности, коэффициент поглощения здесь составляет от 20 до 45 ед., в то время как коэффициент поглощения для белого вещества не превышает 17—18 ед. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 ед. условной шкалы. Зону пониженной плотности можно выявить уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней эта область становится более отчетливой, через 2—3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости, что может указывать на процесс кистообразования.
В пользу энцефалита могут свидетельствовать:
-эпидемиологический анамнез(контакт с больным вирусной инфекцией)
- сезонность: зимний период характерен для энцефалитов, вызванных респираторными вирусами, весеннелетний период — для клещевого энцефалита, отсутствие сезонности типично для энцефалитов герпетической природы
- выраженный общеинфекционный синдром (лихорадка, вялость)
-выраженные общемозговые симптомы (судороги, нарушение сознания от сопора до комы)
- признаки внутричерепной гипертензии (тошнота, рвота, головная боль)
- острое или постепенное развитие заболевания
- наличие остаточных явлений в виде двигательных и когнитивных нарушений, выраженных в той или иной степени, развитие эпилепсии.
Из параклинических исследований в пользу энцефалита свидетельствуют:
- наличие в спинномозговой жидкости лимфоцитарногоплеоцитоза (до 100–200 в 1 мкл)
-обнаружение вирусной ДНК в ликворе и крови методом ПЦР
- изменения на МРТ головного мозга в виде диффузных поражений, с преимущественной локализацией в теменных и лобных областях.
При острой гипертонической энцефалопатии идет резкое повышение АД до 250-300 мм.рт.ст.⁺ тахикардия. Головная боль в затылочной области, затем диффузная. Сильная, нарастающая тошнота/рвота. Сначало психомоторное возбуждение, которое сменяется оглушенностью, комой. Возможны эпилептические приступы.
Клинический диагноз.
Основной - Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии справа от 20.05.2005г. с грубым левосторонним гемипарезом, гемигипестезией. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия IIIст. с полиморфными эпиприступами, снижением памяти, астенизацией. Гипертоническая болезнь IIст. очень высокого риска. Атеросклероз аорты, мозговых сосудов. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Гиперхолестеринемия.
Сопутствующий – Гипертоническая болезнь 2 степени очень высокого риска. Атеросклероз аорты.
Диагноз поставлен на основании: жалоб на слабость и ограничение движений в левых конечностях, затруднение ходьбы, самообслуживания;, чувство онемения в левых конечностях, приступы, начинающиеся с подергивания левой руки, с переходом в левую ногу, с поворотом головы и туловища с последующей утраты сознания с длительностью около 2-3минуты, иногда подергивание рук проходит без утраты сознания, непереносимость шума, раздражительность, снижение памяти, периодически ноющие боли в области сердца, колебания АД, боли в суставах.