МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
· Хронические заболевания_______________________________________________________________________
· склонность к простудным заболеваниям_______________________
· есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)__________________________
______________________________________________________________________________________________
· операции (если были, указать, какие и когда)________________________________________________________
· переломы (если были, указать, какие и когда)_______________________________________________________
· другие особенности_____________________________________________________________________________
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
· перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: ______________________________________________________________________________________________
· с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? __________________________________________________________________________________
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
4. Посещает ли Ваш ребенок сейчас какие-нибудь секции, кружки, объединения дополнительного образования? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ да ¨ нет
Если да, то какие?______________________________________________________________________________________
5. Что, на Ваш взгляд, привело Вас и Вашего ребенка заниматься в ту или иную секцию, кружок, объединение дополнительного образования? Укажите нужные варианты
¨ надежда заняться любимым делом;
¨ желание узнать что-то новое, интересное;
¨ надежда найти новых друзей;
¨ потребность в духовно-нравственном развитии;
¨ надежда укрепить здоровье;
¨ надежда на то, что занятия помогут лучше понять самого себя;
¨ желание узнать о том, что не изучают в общеобразовательной школе;
¨ желание подготовиться к выбору профессии;
¨ надежда на то, что занятия дополнительным образованием помогут преодолеть трудности в учебе;
¨ желание получить опыт взаимодействия с детьми и взрослыми;
¨ потребность развивать самостоятельность;
¨ желание провести свободное время с пользой.
¨ другое____________________________________________________________________
6. Удовлетворены ли Вы режимом работы секции, кружка, объединений дополнительного образования, посещаемых Вашим ребенком (дни, время, продолжительность занятий)? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ да; ¨ нет;
¨ в какой-то степени ¨ затрудняюсь ответить.
7. Устраивает ли Вас информационное обеспечение и достаточно ли Вам информации, предоставляемой о дополнительном образовании? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ да; ¨ нет;
¨ в какой-то степени ¨ затрудняюсь ответить
8. Что может привлечь Вас в педагогах, тренерах-преподавателях выбранного Вами объединения дополнительного образования? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ профессионализм ¨ интеллигентность
¨ высокий рейтинг среди других педагогов
¨ что-то еще______________________________________________________
9. С большим ли интересом Ваш ребенок идет заниматься в секцию, кружок, объединение дополнительного образования? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ всегда; ¨ иногда;
¨ нет.
10. Посещая секцию, кружок, объединение дополнительного образования, Вы считаете, что: Укажите нужные варианты
¨ знания и умения, которые здесь получает Ваш ребенок, имеют значение для его будущей профессии;
¨ занятия дополнительным образованием по-настоящему готовят Вашего ребенка к самостоятельной жизни;
¨ Ваш ребенок получает возможность поднять свой авторитет среди друзей;
¨ в объединениях дополнительного образования всегда хорошие отношения между взрослыми и ребятами;
¨ Ваш ребенок постоянно узнает много нового;
¨ занятия в коллективе дают Вашему ребенку возможность лучше понять самого себя;
¨ в посещаемом Вашим ребенком коллективе созданы все условия для развития его(ее) способностей;
¨ к педагогам Вашего ребенка можно обратиться за советом и помощью в трудной жизненной ситуации;
¨ Ваш ребенок проводит время с пользой;
¨ занятия укрепляют здоровье Вашего ребенка;
¨ другое__________________________________________________________
11. Что может помешать занятиям Вашего ребенка дополнительным образованием? Укажите нужные варианты
¨ территориальная удаленность ¨ дороговизна
¨ нет того, что интересно ребенку
¨ нет учета ограниченных возможностей ребенка
¨ другое___________________________________________________________
12. Посещал ли Ваш ребенок ранее какие-нибудь секции, кружки, объединения дополнительного образования? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ да ¨ нет
Если да, то какие?________________________________________________________________________________________
Если да, то сколько по времени (лет, месяцев)?_____________________________________________________________
Почему перестал посещать?_____________________________________________________________________________
13. Готовы ли Вы оказывать спонсорскую помощь? Поставьте галочку напротив нужного ответа
¨ да ¨ нет;
¨ затрудняюсь ответить.
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО____________________________________Тел. (моб)______________________ (раб)____________________________
2. ФИО____________________________________Тел. (моб)______________________ (раб)____________________________ 3. ФИО____________________________________Тел. (моб)______________________ (раб)____________________________ E-mail _____________________________________________________________________________________________________
Является ли семья многодетной (3 и более детей):___________________________________________________________
Является ли семья социально незащищенной (указать категорию):_____________________________________________ Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__
Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «_____»_______________20__ г.
Анкету заполнил (а) (ФИО) _________________________ Подпись __________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты!
Сведения, указанные в анкете, будут доступны только руководителю