Жалобы
Одышка — характернейший симптом ХОБ. Она носит преимущественно экспираторный характер, возникает вначале при значительной физической нагрузке или обострении хронического бронхита, однако постепенно, по мере прогрессирования заболевания, становится постоянной. Особенно характерна одышка по утрам, после откашливания мокроты она уменьшается. Одышка сопровождается надсадным кашлем и свистящим дыханием. Чем более выражены бронхиальная обструкция и эмфизема легких, тем более интенсивная одышка беспокоит больного. Характерна изменчивость одышки, зависимость ее от метеоусловий — «день на день не приходится» по образному выражению Б. Е. Вотчала. Одышка меняется при резкой перемене температуры окружающей среды, влажности воздуха и т.д.
При выраженной эмфиземе легких одышка усиливается после приступов кашля, после чего больные должны «отдышаться».
Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.
Кашель — при ХОБ носит характер затяжного, нередко бывает надсадным с трудно отделяемой мокротой. Особенно характерен надсадный утренний кашель (для отхождения мокроты требуется не 2-3 кашлевых толчка, как при необструктивном бронхите, а более) с небольшим количеством отделяемой мокроты. У некоторых больных приступы надсадного кашля могут продолжаться в течение 30 мин - 1 ч, нередко появляются ночью, сопровождаются свистящим дыханием и купируются бронхоспазмолитиками. В этом случае необходимо дифференцировать хронический обструктивный бронхит и бронхиальную астму. Отхождение большого количества мокроты не характерно для ХОБ и может свидетельствовать о наличии бронхоэктазов.
Осмотр больных
Данные осмотра зависят от выраженности и длительности ХОБ. На ранних стадиях заболевания характерных особенностей нет. По мере прогрессирования ХОБ в связи с развитием эмфиземы легких изменяется форма грудной клетки, она становится бочкообразной, шея — короткой, расположение ребер — горизонтальным, переднезадний размер грудной клетки увеличивается, становится выраженным кифоз грудного отдела позвоночника, надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий.
При тяжелом течении ХОБ набухают шейные вены, особенно это выражено во время выдоха; во время вдоха набухание шейных вен уменьшается.
При развитии дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии появляется диффузный теплый цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. С развитием легочной сердечной недостаточности развивается акроцианоз, появляются отеки нижних конечностей, эпигастральная пульсация, характерным становится положение ортопноэ.
Типичный признак ХОБ — замедление форсированного выдоха. Чтобы выявить этот симптом, больному предлагают сделать глубокий вдох и затем выдохнуть как можно быстрее и полнее. В норме полный форсированный выдох продолжается менее 4 с, при ХОБ — значительно дольше.
Исследование легких
Перкуторный звук при развитии эмфиземы легких имеет коробочный оттенок, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.
При аускультации легких отмечается удлинение выдоха и жесткий характер везикулярного дыхания. Классическим аускультативным признаком ХОБ являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе. Следует учесть, что при слабо выраженной бронхиальной обструкции выявить свистящие или жужжащие хрипы можно только в горизонтальном положении, особенно при форсированном выдохе («скрытая бронхиальная обструкция»). При выраженной бронхиальной обструкции свистящие сухие хрипы слышны даже на расстоянии.
Для диагностики бронхиальной обструкции можно применить предложенные Б. Е. Вотчалом пальпацию выдоха и пробу со спичкой.
Пальпация выдоха производится следующим образом. В положении стоя больной глубоко вдыхает, потом с максимальной силой делает выдох в ладонь врача, расположенную на расстоянии 12 см ото рта больного. Врач определяет силу струи выдыхаемого воздуха (сильная, слабая, умеренная), сравнивая с силой своего выдоха. Одновременно определяется длительность выдоха (длинный — больше 6 с, короткий — от 3 до 6 с, очень короткий — до 2 с). При нарушении бронхиальной проходимости сила выдоха снижена, продолжительность его удлиняется.
Проба со спичкой выполняется следующим образом. На расстоянии 8 см ото рта больного располагается горящая спичка и больному предлагается задуть ее. Если больной не может ее погасить, это говорит о выраженном нарушении бронхиальной проходимости.
Исследование сердечно-сосудистой системы
При исследовании сердечнососудистой системы довольно часто выявляется тахикардия, АД может быть повышено. Эти изменения объясняются гиперкапнией с периферической вазодилатацией и усилением сердечного выброса.
У многих больных определяется эпигастральная пульсация за счет правого желудочка. Эта пульсация может быть обусловлена гипертрофией правого желудочка (при хроническом легочном сердце) или позиционными сдвигами сердца за счет эмфиземы легких.
Тоны сердца приглушены вследствие эмфиземы, часто определяется акцент второго тона на легочной артерии вследствие легочной гипертензии.