ХОБ-хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мокроты и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем.
Этиология изложена в разделе ХБ. Важнейшим фактором является курение.
Патогенез. Основные факторы патогенеза изложены в разделе ХБ. При ХОБ кроме вышеперечисленных факторов включаются механизмы бронхиальной обструкции. Они делятся на 2 группы: обратимые и необратимые.
Обратимые механизмы обструкции:
•бронхоспазм, обусловлен возбуждением холинергических рецепторов
•воспалительный отек, инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек бронхов
•обтурация дыхательных путей слизью вследствие нарушения ее откашливания. По мере прогрессирования заболевания этот механизм становится все более выраженным, так как происходит трансформация мерцательного эпителия бронхов в слизеобразующий(то есть бокаловидные клетки). Постепенно темпы ежедневного накопления слизи в бронхиальном дереве превышают темпы ее удаления.
Необратимые механизмы обструкции:
•стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов
•фибропластические изменения стенки бронхов
•экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижающейся продукции сурфактанта и постепенно развивающейся эмфиземы легких
•экспираторный пролапс мембранозной части трахеи и крупных бронхов в их просвет.
Коварство ХОБ заключается в том, что при отсутствии систематического лечения незаметно для больного и врача обратимые механизмы сменяются необратимыми и болезнь через 12-15 лет выходит из-под контроля.
Патоморфология.
К изменениям в крупных бронхах добавляются изменения в мелких бронхах и бронхиолах
Клиническая картина
Жалобы: Одышка - характерный симптом ХОБ. Она экспираторная, вначале при большой физической нагрузке или при обострении ХБ, но по мере прогрессирования заболевания она становится постоянной. Особенно характерна одышка по утрам, после откашливания мокроты она уменьшается. Одышка сопровождается надсадным кашлем и свистящим дыханием. Чем более выражены бронхиальная обструкция и эмфизема легких, тем более интенсивная одышка беспокоит больного. Характерна изменчивость одышки, зависимость от метеоусловий: резкой перемене температуры окружающей среды, влажности воздуха. При выраженной эмфиземе легких одышка усиливается после приступов кашля, после чего больные должны «отдышаться». Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.
Кашель-при ХОБ носит характер затяжного, нередко бывает надсадным с трудно отделяемой мокротой. Особенно характерный утренний кашель(для отхождения мокроты требуется не 2-3 кашлевых толчка, как при необструктивном бронхите, а более) с небольшим количеством отделяемой мокроты. Приступы кашля могут продолжаться в течение 30 минут-1 часа, нередко появляются ночью, сопровождаются свистящим дыханием и купируются бронхолитиками.
Осмотр больных с ХОБ
Данные осмотра зависят от выраженности и длительности ХОБ. На ранних стадиях характерных особенностей нет. по мере прогрессирования ХОБ в связи с развитием эмфиземы легких изменяется форма грудной клетки, она становится бочкообразной, шея-коротка, расположение ребер-горизонтальное, передне-задний размер грудной клетки увеличивается, становится выраженным кифоз грудного отдела позвоночника, надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий. При тяжелом течении ХОБ набухают шейные вены, особенно это выражено во время выдоха, во время вдоха набухание шейных вен уменьшается.
При развитии дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии появляется диффузный теплый цианоз кожи и видимых слизистых. С развитием легочного сердца развивается акроцианоз, появляются отеки нижних конечностей, эпигастральная пульсация, характерным становится положение ортопноэ.
Исследование легких
Перкуторный звук при развитии эмфиземы имеет коробочный оттенок, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.
При аускультации легких отмечается удлинение выдоха и жесткий характер везикулярного дыхания. Классическим аускультативным признаком ХОБ являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе. При слабо выраженной обструкции выявить сухие свистящие или жужжащие хрипы можно только в горизонтальном положении при форсированном выдохе(«скрытая бронхиальная обструкция»). При выраженной обструкции свистящие хрипы можно слышать на расстоянии.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Часто выявляется тахикардия, повышенное АД. Это объясняется гиперкапнией и усилением сердечного выброса. У многих больных определяется эпигастральная пульсация за счет правого желудочка(хроническое легочное сердце или позиционный сдвиг за счет эмфиземы легких). Тоны сердца приглушены вследствие эмфиземы, часто определяется акцент II тона на легочной артерии из-за легочной гипертензии.
Исследования системы органов пищеварения.
При выраженном ХОБ часто выявляется хронический гастрит с пониженной секрецией, возможно развитие язвы желудка и ДПК. При выраженной эмфиземе легких печень опущена, поперечник ее нормальный, безболезненна.
Клинические проявления гиперкапнии.
При неуклонном прогрессировании бронхиальной обструкции возможно развитие хронической гиперкапнии. Ранние ее признаки:
•нарушение сна-бессонница, которая может сопровождаться небольшой спутанностью сознания
•головная боль, усиливающаяся ночью(усиление гиперкапнии за счет ухудшения вентиляции)
•повышенная потливость
•резкое снижение аппетита
•мышечные подергивания
•крупный мышечный тремор
При исследовании газового состава крови определяется повышение парциального напряжения углекислоты. По мере нарастания гиперкапнии спутанность сознания нарастает. Крайним проявлением тяжелой гиперкапнии является гиперкапническая гипоксемическая кома, сопровождающаяся судорогами.
Осложнения
•очень часто развиваются острые пневмонии как результат закупорки бронхов вязкой мокротой
•чрезвычайно тяжелым осложнением ХОБ-развитие острого респираторного ацидоза
•развитие хронического легочного сердца
Инструментальные исследования
Спирография
О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствуют изменения следующих показателей
•снижение форсированной жизненной емкости легких-ФЖЕЛ(норма-у здоровых людей ФЖЕЛ превышает 75% ЖЕЛ, при обструкции этот показатель значительно ниже)
•объем форсированного выдоха за первую секунду-ОФВ1. Этот показатель рассчитывают в % соотношении к ЖЕЛ-индекс Тифно. В норме он составляет 75-83%. При ХОБ он значительно снижен. Прогноз при ХОБ коррелирует с показателем ОФВ1. При ОФВ1 более 1,25л десятилетняя выживаемость составляет около 50%, при ОФВ1равном 1 л средняя продолжительность жизни составляет 5 лет, при ОФВ1 0,5л больные редко живут более 2 лет. Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл в год свидетельствует о прогрессировании заболевания.
•снижение максимальной вентиляции легких-МВЛ. В норме МВЛ составляет 80-120% от должной МВЛ. При ХОБ этот показатель значительно снижается.
ЭКГ
Изменения обусловлены развитием эмфиземы легких и легочной гипертензией: отклонение электрической оси вправо, появление зубцов P-pulmonale в отведениях II,III,aVF,V1,V2, поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед.
Определение газового состава крови
Это определение рекомендуется проводить при тяжелом и среднетяжелом течении ХОБ. Выявляется снижение парциального напряжения(PaO2) и повышение-углекислоты(РаСО2) в крови. Артериальная гипоксемия обусловлена нарушением диффузии кислорода из альвеол в кровь. Повышение парциального напряжения углекислого газа в альвеолах уменьшает альвеолярное напряжение кислорода и способствует развитию артериальной гипоксемии.
Рентгенологическое исследование легких.
Определяется усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, а также признаки эмфиземы легких: низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее движений, повышение прозрачности легких.
Фибробронхоскопия.
Смотри ХБ
Лабораторные данные
Изменения аналогичны описанным в разделе ХБ