Клинический случай
Lee H. Silverstein, DDS, MS.
Профессор пародонтологии Медицинского Колледжа штата Джорджия, Аугуста, Джорджия. Председатель Центра Интерактивного Образования при Медицинском Колледже штата Джорджия. Частная практика в области пародонтологии и дентальной имплантологии Кеннестоун Периодонтикс, Атланта, Джорджия.
Donald Callan, DDS.
Частная практика в области пародонтологии и имплантологии, Литтл Рок, Арканзас. Активный член Американской Академии Пародонтологии, действительный член Американской Академии Имплантологии, дипломат Международного Конгресса Имплантологов. Автор многих клинических статей. В прошлом: профессор Факультета повышения квалификации по пародонтологии Университета Оклахома; профессор Отделения пластической хирургии Медицинского центра Университета Арканзаса; член редакционной коллегии журнала “Implant Dentistry”.
Russell A. Gornstein, DDS, MS.
Частная практика в области пародонтологии и дентальной имплантологии Кеннестоун Периодонтикс, Атланта, Джорджия.
Эффективное восстановление утраченных тканей является довольно сложной задачей при оперативном лечении дефектов десны. Лоскутные операции с целью увеличения существующей или восстановления отсутствующей зоны прикрепленной десны в классическом варианте выполнялись с использованием собственной десны пациента. В последнее время при таких вмешательствах в качестве донорского материала применяли неклеточные дермальные аллоимплантаты.
Устранение воспалительных повреждений тканей пародонта является основной задачей традиционной пародонтологической терапии. Для этого используется снятие под и наддесневых отложений и выравнивание корня в комбинации с хирургическим лечением либо без такового. Это приводит к элиминации воспаления десны и остановке прогрессирования заболевания.
Недостаточные размеры зоны прикрепленной десны часто являются осложняющим фактором пародонтологической терапии. При наличии естественного зубного ряда количество краевой зоны прикрепленной десны отличается в различных участках полости рта и у разных индивидуумов. Рецессия десны встречается у 40-90% населения.1 Рецессия может быть локализованной или распространенной, составляя в среднем 1-3 мм, и с возрастом прогрессирует. Она может встречаться в здоровых или больных тканях (обычно с вестибулярной стороны в области моляров и премоляров).2
Рецессия десны чаще встречается у пациентов, имеющих стоматологические конструкции, короткую уздечку, анатомические дефекты альвеолярного отростка и патологически расположенные зубы. К другим факторам, влияющим на размер рецессии, относятся: неправильная форма щетки, методика чистки зубов, наличие камня или налета, диета, пародонтологические операции, а также ширина, толщина, качество и количество прикрепленной десны. Рецессия может приводить к возникновению эстетических дефектов, атрофии кости, расщеплению десны, кариозным поражениям корня и появлению гиперчувствительности.
Аутотрансплантаты мягких тканей традиционно использовались для увеличения зоны прикрепленной десны вокруг зубов и дентальных имплантатов, а также для апикальной репозиции преддверия и уздечки.3 При выполнении такого рода вмешательств достаточно эффективно применяли донорский лоскут, полученный с неба пациента, однако, данная методика имеет ряд недостатков. Например, поскольку донорский лоскут забирается с неба пациента, это означает создание дополнительного операционного поля, которое медленно заживает и вызывает болезненность. Во-вторых, часто не удается достичь идеального эстетического результата из-за различий в цвете между донорским лоскутом и зоной реципиента. Кроме того, если зона дефекта слишком велика и нет возможности получить донорский лоскут достаточного размера, то может понадобиться несколько хирургических вмешательств. В качестве заместителя донорского материала была изучена возможность применения лиофилизированного кожного лоскута. Методика использования вокруг дентальных имплантатов и зубов аллоимплантата вместо небного аутотрансплантата позволила достичь хороший клинический результат.4 Исследователи с помощью гистологических данных доказали, что соединительно-тканная часть лиофилизированной дермы содержит донорские клетки, которые замещаются в течение 2 месяцев после операции.5
В отличие от других аллоимплантатов дермальный аллоимплантат обладает значительными преимуществами:
· Устранение или уменьшение размеров донорского участка и снижение стоимости;
· Возможность использования лоскута неограниченного размера;
· Полностью интегрируется и не обладает иммуноконфликтными свойствами;
· Отсутствие необходимости удаления материала;
· Обрабатывается и адаптируется также как аутогенный соединительно-тканный трансплантат;
· Материал может быть использован для различных хирургических процедур;
· Срок хранения более 1 года;
· Производится нескольких размеров, оптимальных для использования в различных клинических ситуациях.
В пределах дермального матрикса отсутствуют мертвые клетки, содержащие антигены большого гистосовместимого комплекса (БГК) класса I и II, которые обладают потенциалом индуцирующим отторжение. Кроме того, полностью удаляя мертвые клетки устраняются все компоненты, обеспечивающие трансмиссию вируса. Почти полное отсутствие вероятности передачи вирусных заболеваний является значительным фактором, облегчающим получение согласия на применение материала как пациента, так и хирурга.6
Некоторые исследования показали, что клетками, определяющими тип эпителия, который реэпителизирует поверхность, являются клетки, располагающиеся в подлежащей соединительной ткани, или базальные эпителиальные клетки, находящиеся в зоне перехода эпителия в соединительную ткань.7 Edel клинически оценил использование в качестве «свободного лоскута» неклеточного дермального аллоимплантата.8 Кроме того, оказалось, что применение дермального аллоимплантата эстетически предпочтительнее, так как в данном случае цвет десны в области лоскута значительно больше соответствует цвету прилегающей десны, чего не всегда удавалось добиться при использовании небного аутотрансплантата.
В настоящей статье представлен клинический пример использования неклеточного дермального аллоимплантата, который был помещен на вестибулярную поверхность нижней челюсти в области одного премоляра, в то время как свободный десневой аутотрансплантат, полученный из области жевательного бугра, был установлен симметрично в области другого премоляра. Биопсия мягких тканей в области операции была проведена через 12 недель после операции. Биоптат был исследован с помощью световой и сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Это первое применение показало, что при использовании с целью увеличения зоны прикрепленной десны неклеточный дермальный аллоимплантат обладает клиническими и гистологическими свойствами, схожими с небным аутотрансплантатом.
МЕТОДИКА
У пациента имелась незначительная рецессия на вестибулярной поверхности зубов 21-22 и 27, появившаяся в результате недостаточной зоны кератинизированной ткани (Рисунки 1 и 2). Частью первоначального визита явилось использование гигиенических процедур, направленных на снижение количества бактериального налета. Для подсадки небного аутотрансплантата был выбран участок в области правого клыка нижней челюсти, а в области левого клыка и премоляра нижней челюсти использовали неклеточный дермальный аллоимплантат. Забор и подсадка аутогенного лоскута производились по методу, описанному Nabors в 1966 г.9 Процедура состояла в переносе небного лоскута, состоящего из кератинизированной соединительной ткани и покрывающего ее эпителия, в отдаленный участок, в данном случае в область 27 зуба (Рисунок 3). Донорский лоскут наложили на свеже подготовленное ложе из соединительной ткани и фиксировали швами (Рисунок 4). После этого поверх лоскута нанесли пародонтологическую повязку. Через 10 дней во время послеоперационного осмотра повязка и швы были сняты (Рисунок 5). На противоположной стороне нижней челюсти был зафиксирован неклеточный дермальный аллоимплантат, предварительно подготовленный по методике, описанной Silverstein и Callan. Аллоимплантат был установлен вдоль края десны в ложе расщепленного лоскута на вестибулярной поверхности 21 и 22 зубов (Рисунок 7). Поверх аллоимплантата также была нанесена пародонтологическая повязка (Рисунок 8).
Через 3 месяца после операции (Рисунки 9 и 10) была произведена биопсия тканей в области подсадки лоскутов и прилегающих областях для проведения контрольного анализа (Рисунок 11). После этого образцы тканей были подвергнуты анализу с помощью световой и электронной микроскопии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Для увеличения зоны прикрепленной десны использовалось большое количество материалов различных типов. Эффективность материалов отличалась, у каждого из них были преимущества и недостатки. Лиофилизированный дермальный аллоимплантат использовался для лечения дефектов десны и в качестве биологической повязки после резекции участков кости.11 Гистологический анализ лоскутов, проведенный через 12 недель после операции, показал наличие большего количества эластических волокон в препарате аллоимплантата, по сравнению с препаратами аутотрансплантата и прилегающих участков десны альвеолярного отростка. Предположили, что сохранились волокна донорского материала. Кроме того, клинически наблюдалось нормальное заживление и отсутствие воспалительного инфильтрата, что означало наличие биосовместимости аллоимплантата с тканями полости рта.
Основной целью проведения данной операции была попытка увеличения зоны прикрепленной десны вокруг существующего естественного зубного ряда на нижней челюсти для обеспечения лучшего самостоятельного ухода за состоянием полости рта и менее травматичного жевания. Во время хирургического вмешательства были использованы аутогенный небный лоскут и неклеточный дермальный аллоимплантат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные клинического исследования, полученные через 3 месяца после операции, показали, что гистологически ткань, образовавшаяся в месте использования неклеточного дермального аллоимплантата, идентична прикрепленной десне и ткани, образовавшейся в месте подсадки небного десневого аутотрансплантата. Единственным заметным отличием явилось образование более толстого эпидермального слоя при применении аутотрансплантата (Рисунки 12 и 13).
Рисунок 1. Незначительная рецессия, возникшая в результате дефицита прикрепленной десны.
Рисунок 2. Незначительная рецессия, возникшая в результате дефицита прикрепленной десны.
Рисунок 3. Подготовленное ложе реципиента на щечной поверхности в области правого клыка нижней челюсти.
Рисунок 4. Десневой аутотрансплантат установлен на периост и фиксирован швами.
Рисунок 5. Через 10 дней после операции.
Рисунок 6. Подготовленное ложе реципиента на щечной поверхности в области левого клыка и премоляра нижней челюсти.
Рисунок 7. Неклеточный дермальный аллоимплантат установлен на периост и фиксирован швами.
Рисунок 8. Через 10 дней после операции.
Рисунок 9. Через 3 месяца после операции в области подсадки свободного небного аутотрансплантата.
Рисунок 10. Через 3 месяца после операции в области подсадки неклеточного дермального аллоимплантата.
Рисунок 11. Клинический слайд зон реципиентов и кератинизированной десны, подвергшихся биопсии (через 12 недель после операции).
Рисунок 12. Гистологический срез тканей в области подсадки аутотрансплантата (слева) и прилегающей кератинизированной десны (справа). Ткани прокрашены гематоксилин-эозином (увеличение в 40 раз).
Рисунок 13. Гистологический срез тканей в области собственной прикрепленной десны пациента (справа) и неклеточного дермального аллоимплантата (слева). Ткани прокрашены гематоксилин-эозином (увеличение в 40 раз). Обратите внимание насколько толще слой эпителия там, где аллоимплантат не был подсажен, но по характеру волокон подлежащая соединительная ткань неразличима.