Предагональное состояние.

Терминальное состояние – это последние, граничащая со смертью стадия жизни организма, когда становится невозможной самостоятельная коррекция глубоких метаболических нарушений и основных жизненно важных функций.

Механизм развития терминального состояния универсален – гипоксия (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая, смешанная). Причинами может являться любое заболевание, внезапная остановка дыхания, асфиксия, электротравма, отравление, внезапная остановка сердца, острая кровопотеря и т.д.

Фазы: 1. Предагония.

2. Терминальная пауза.

3. Агония.

4. Клиническая смерть.

Терминальные состояния необходимо отличать от критических (экстремальных) состояний. Критические состояния – это патологические изменения в организме человека, возникшие при воздействии на организм особо вредоносных внешних факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющихся патологических процессов, приводящих к грубым расстройствам метаболизма и жизненно важных функций организма, представляющие непосредственную опасность для жизни и требующие немедленных активных воздействий. К ним относятся коллапс, шок, кома.

Предагональное состояние.

В настоящее время есть обоснованное стремление вместо этого термина использовать термин критическое состояние, о чём говорилось выше. Отличается целым рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов.

· Нарушение функций ЦНС (первичные и вторичные);

· Нарушения лёгочного газообмена;

· Нарушения кровообращения;

· Нарушения кислотно-основного состояния;

· Нарушения электролитного баланса;

· Глюкокортикоидная недостаточность;

· Нарушения функционирования внутриклеточных ферментов.

Терминальная пауза, характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно возникает его полное прекращение, нарушается сердечный ритм, угасает роговичный рефлекс. Терминальная пауза длиться от нескольких секунд до 2-4 мин.

Агония, следующая за этим, характеризуется появлением короткой серии вдохов или единственным вдохом с постепенным нарастанием дыхательных движений. При этом может восстановиться пульс на крупных артериях, рефлексы и даже сознание. Это последние проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма, заключающихся в мобилизации активности симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и, непосредственно, предшествующие смерти.

Клиническая смерть. Это последняя заключительная фаза терминального состояния. Она характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления жизнедеятельности организма. При невозможности восстановления функций ЦНС развивается биологическая смерть.

Пять признаков клинической смерти:

· Отсутствие пульса на магистральных сосудах;

· Отсутствие сознания;

· Апноэ;

· Мидриаз;

· Изменение цвета кожных покровов.

Реанимационные мероприятия подразделяются:

· первичный реанимационный комплекс (АВСD);

· специализированный (дальнейший) реанимационный

комплекс;

· постреанимационная интенсивная терапия (терапия

постреанимационной болезни).

При оказании реанимационных мероприятий необходим системный подход. Первичный реанимационный комплекс или основа по поддержанию жизни сводится к поддержанию оксигенации, вентиляции и перфузии с момента возникновения терминального состояния и до восстановления самостоятельной кардиореспираторной функции или до обеспечения специализированной реанимационной поддержки. Фундаментальное правило первичной реанимации (ABCD): источник эффективности – в сохранении последовательности. Например, если дыхательные пути казались проходимыми, а вентиляция неадекватна – необходимо перепроверить состояние дыхательных путей.

AВCD – это аббревиатура от английских слов. А – airway (дыхательные пути), B – breathing (дыхание, вентиляция) C – circulation (циркуляция, кровообращение), D – disability (неспособность).

А. Значительные нарушения в уровне сознания влекут за собой снижение защитных рефлексов с дыхательных путей (кашлевой, рвотный). Поэтому нарушения сознания зачастую связаны с обструкцией дыхательных путей. В данной ситуации прием с разгибанием шеи и поднятие подбородка приводит к разрешению обструкции. В случае же с детьми младшего возраста идеальной позицией для головы является нейтральная позиция. Разгибание шеи противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. В данном случае голова укладывается в нейтральную позицию и выполняется выведение вперед всей нижней челюсти. Челюсть выводится путем помещения двух или трех пальцев позади угла нижней челюсти с каждой стороны и поднятия челюсти вверх. Необходимо произвести быстрое обследование рта и глотки на присутствие содержимого желудка, крови, инородных тел и материала, которые должны быть удалены. Слепое очищение пальцем противопоказано. После освобождения дыхательных путей необходимо быстро оценить вид дыхания. Простым приемом является помещение своего уха перед носом и ртом ребенка и, одновременно, следить за грудной клеткой. При выполнении данного приема возможно увидеть движения грудной клетки и услышать дыхательные шумы.

В. Если дыхание отсутствует или неадекватно, необходимо сделать пять искусственных вдохов, из которых, по крайней мере, два должны быть адекватными (оценивается по экскурсии грудной клетки). Необходимо производить медленные искусственные вдохи с использованием небольшого давления (для снижения риска желудочной регургитации). В случае отсутствия экскурсии грудной клетки необходимо предпринять маневры по освобождению и открытию дыхательных путей. Продолжающаяся неадекватная вентиляция является подозрением на полную обструкцию дыхательных путей. В данном случае проводятся более сложные приемы по поддержанию проходимости дыхательных путей, которые зависят от навыка оператора (интубация трахеи). Если интубация невозможна, проводится коникотомия. В конечном счете, может даже потребоваться хирургический доступ к дыхательным путям (трахеотомия).

С. Вслед за осуществлением пяти первых вдохов необходимо в течение 10 секунд обследовать пульс на центральных артериях. У детей младшего возраста рекомендуется плечевая или бедренная артерия, так как пульсация сонной может быть ложной, особенного, для неопытного специалиста в реанимации. Если пульс отсутствует или неадекватный (менее 60 ударов/минуту), необходимо начать закрытый массаж сердца. Оптимальной точкой для проведения закрытого массажа является нижняя треть грудины. Сила компрессий должна быть приблизительно на 1/3 глубины грудной клетки. Отношение количества компрессий к количеству вдохов – 15:2. Компрессию детям младшего возраста осуществляют двумя большими пальцами, обхватив руками грудную клетку. Компрессию детям в возрасте до 8 лет осуществляют ладонью одной руки. Компрессию детям в возрасте старше 8 лет осуществляют ладонями обеих рук, наложив их друг на друга. Для детей идеальной считается частота компрессий 100/минуту, а частота вентиляций должна составлять 20/минуту. Новорожденные требуют более частую компрессию грудной клетки – 120/минуту.

D. Уровень сознания оценивается путем нанесения возбуждающих стимулов. Данная классификация различает пациентов, которые находятся в состоянии тревоги, отвечают только на голос, отвечают только на болевые раздражители и не отвечают вовсе. Данная система оценки подходит к детям любых возрастов и на практике быстрее позволяет оценить уровень сознания по сравнению со шкалой Глазго. Хотя шкала Глазго и более распространена, она не может применяться ко всем возрастным группам, особенно к превербальным детям. Также существует шкала Симпсон-Рейлли оценки уровня сознания, адаптированная для детей различных возрастов.

ДЕТСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОМЫ

(Симпсон и Рейлли)

Нормальные величины оценки по возрастам:

До 6 месяцев: Лучший вербальный ответ – крик, возможно издавание звуков. Нормальная величина оценки вербального ответа = 2 балла. Нормальный двигательный ответ – сгибание. Нормальная величина оценки двигательного ответа = 3 баллам. Нормальная общая величина оценки = 9 баллов.

6 – 12 месяцев: Нормальная величина вербального ответа = 3 баллам, двигательного = 4 баллам. Нормальная величина общей оценки = 11 баллов.

12 месяцев – 2 года: произносит слова (нормальная оценка вербального ответа 4 балла); двигательного = 4 балла. Общая нормальная оценка = 12 баллов.

2 года – 5 лет: нормальная величина вербальной оценки = 4 баллам, двигательной = 5 баллов. Общая нормальная оценка = 13 баллов.

Старше 5 лет: нормальная оценка = 14 баллов.

В случае, когда основной комплекс по поддержанию жизни не является достаточным для данного пациента, либо состояние ребенка требует дальнейшей коррекции, необходимо использовать дальнейший реанимационный комплекс по поддержанию жизни. Он включает в себя подачу 100% кислорода при вентиляции легких, оценке проведенных мероприятий по вентиляции и кровообращению, осуществление доступа к венозному руслу (не ранее, чем через 90 секунд от начала основного реанимационного комплекса по поддержанию жизни). В случае невозможности доступа к венозному руслу, возможна постановка внутрикостной иглы.

Препараты вводимые внутривенно.

Адреналин.

· Внутривенно или внутрикостно 10 мкг/кг (0,1 мл/кг раствор 1:10000)

· При другом доступе (например, эндотрахеально) 100 мкг/кг (1 мл/кг раствор 1:10000)

· Более высокие дозы (более 100 мкг/кг) могут быть введены при условии наличия мониторинга артериального давления, либо в случае вторичной вазодилатации (сепсис, анафилактический шок и т.п.)

Адреналин используется для повышения диастолического давления в аорте, и, таким образом, улучшает коронарную перфузию во время сердечно-легочной реанимации.

Щелочные агенты. Рутинное использование натрия бикарбоната не показано при клинической смерти. Данный препарат имеет значение при пролонгированной сердечно-легочной реанимации с тяжелым метаболическим ацидозом на фоне легочной вентиляции. Дозировка 1 мл/кг 8,4% раствора.

Внутривенная инфузия. 20 мл/кг кристаллоидных растворов может быть введено при отсутствии эффекта на начальную дозу адреналина.

Антиаритмические препараты. Амиодарон является препаратом выбора при резистентной желудочковой фибрилляции и безпульсовой желудочковой тахикардии. Доза 5 мг/кг в виде болюсного введения.

Вышеописанные действия можно выразить схематично: