Дальнейший реанимационный комплекс по поддержанию жизни.
Протокол лечения желудочковой фибрилляции, желудочковой тахикардии.
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.
Острые отравления – патологические состояния, которые вызываются веществами, поступающими в организм пострадавшего извне и оказывающие повреждающее действие на ткани, органы, регуляторные системы непосредственно или под влиянием метаболитов, появляющихся в результате биотрансформации этих веществ.
Этиология.
Родители обычно знают название принятого ребенка вещества и могут определить его количество. Желательно получить от родителей контейнер из-под принятого вещества или получить данные по деталям, касающимся принятого яда:
· Точное название вещества и его химическая природа;
· Концентрация принятого вещества;
· Возможная принятая доза;
· Время с момента принятия вещества;
Симптомы. Симптомы варьируют в зависимости от вида принятого вещества. Различные расстройства в органах и системах организма ребенка могут помочь в определении возможного токсического агента. Кроме того, специфические запахи могут привести к точной постановке диагноза: ацетон, алкоголь, миндаль (цианиды), чеснок (тяжелые металлы), груша (хлоралгидрат).
Диагноз. Клиническая картина, развернувшаяся в результате отравления, также может помочь в определении токсического вещества (таблица 1). В связи с этим необходимо выполнить следующие лабораторные исследования:
· Кислотно-щелочное состояние и газовый состав артериальной крови;
· Глюкоза крови;
· Соединения гемоглобина;
· Мочевина и электролиты крови;
· Осмолярная разница (осмолярность настоящая – (2Na + мочевина + глюкоза));
· ЭКГ;
· Рентгенография (возможность определить рентгенконтрастные таблетки, например, железо и т.п.)
· Промывные воды желудка и моча на наркотические и псхотропные вещества.
Таблица 1
| Клинические проявления | Токсические вещества и медицинские препараты |
| Депрессия дыхания | Циклические антидепрессанты, клонидин, алкоголь, наркотические вещества, никотин |
| Тахикардия и артериальная гипертензия | Амфетамин, антигистаминные препараты, кокаин |
| Тахикардия и артериальная гипотензия | Салбутамол, угарный газ (СО), трициклические антидепрессанты, гидралазин, препараты железа, фенотиазин, теофиллин |
| Брадикардия и артериальная гипертензия | Эфедрин, эрготамин |
| Брадикардия и артериальная гипотензия | Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, клонидин, фосфорорганические соединения (ФОС), наркотические вещества, фентоламин, пропранолол, седативные препараты |
| Атриовентрикулярная блокада | Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, циклические антидепрессанты, дигоксин |
| Желудочковая тахикардия | Амфетамин, антиаритмики (энкаинамид, флеканид, кинидин, прокаинамид), карбамазепин, хлоралгидрат, хлористые углеводороды, кокаин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, фенотиазин, дигоксин |
| Кома и миоз | Алкоголь, барбитураты, бромиды, хлоралгидрат, клонидин, кетамин, ФОС, наркотические вещества, фенотиазин |
| Кома и мидриаз | Атропин, СО, цианиды, циклические антидепрессанты |
| Гипогликемия | Алкоголь, инсулин, оральные сахароснижающие препараты, пропранолол, салицилаты |
| Судороги | Амфетамин, антихолинергические препараты, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин), антигистаминные, камфора, хлористые углеводороды, кокаин, цианиды, трициклические антидепрессанты, изониазид, свинец, кетамин, лидокаин, пропранолол, теофиллин |
| Высокая анионная разница (Na–(Cl +HCO3)), метаболический ацидоз | Алкоголь, СО, цианид, этиленгликоль, железо, изониазид, метанол, салицилаты, теофиллин |
| Низкая анионная разница | Бромиды, препараты лития, гипермагнезиемия, гиперкальциемия |
Общие принципы лечения.
1. При необходимости следовать стандартному реанимационному протоколу ABCD.
2. Предупреждение дальнейшего всасывания яда:
· Активированный уголь. Орально или через назогастральный зонд 1г/кг, не использовать при риске аспирации (кишечная непроходимость, отсутствие рвотного рефлекса), не использовать после приема алкоголя, препаратов железа, борной кислоты, каустической соды, препаратов лития, отравления электролитами.
· Промывание желудка. Используется после дачи активированного угля (теоретический риск проталкивания яда в пилорический отдел желудка, что ускорит всасывание). Используется у детей, доставленных в течение 1 часа после приема яда. Не использовать при отравлениях углеводородами, прижигающими веществами (каустичесая сода, например), не использовать при сочетанном приеме острых предметов, промывание выполняется через широкий зонд физиологическим раствором (15 мл/кг на одно введение и выведение, но не более 200-250 мл на одно введение) до чистых промывных вод.
· Ирригация кишечника. Используется введение в назогастральный зонд раствора полиэтиленгликоля. При отравлениях препаратами железа, лития или свинца. Не использовать при коматозных состояниях (отсутствие защиты дыхательных путей), желудочно-кишечных кровотечениях, кишечной непроходимости.
3. Ускорение выведения яда. Алкалинизация мочи (рН 7 – 8) позволяет ускорить элиминацию слабых кислот (салицилаты, барбитураты). Используется внутривенное введение NaHCO3 (1 - 2 ммоль/кг) с последующим увеличением темпа инфузионной терапии (в 1,5 – 2 раза). Возможно введение салуретиков под контролем гемодинамических показателей (не допускать гиповолемичесих состояний) и электролитов крови. Форсирование диуреза неэффективно при отравлениях аминазином, наркотическими средствами, антидепрессантами, барбитуратами, сердечными гликозидами. К методам ускоряющим элиминацию яда также относятся: гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, плазмофильтрация, плазмосорбция, плазмаферез, МАРС (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система) – терапия.
4. Инфузионная терапия. Все дети должны получать инфузионную терапию для восполнения жидкостью и электролитами. Ориентировочный расчет инфузионной терапии базируется на массе тела ребенка, его потребностях в электролитах, клинического состояния гемодинамики, перегрузки жидкостью, сопутствующих синдромах и органной недостаточности.
Таблица 2. Базовая потребность в жидкости и электролитах для детей на суточный период:
| На первые 10 кг массы | 100 мл/кг |
| На вторые 10 кг массы | +50 мл/кг |
| На оставшийся вес свыше 20 кг | +25 мл/кг |
| Натрий | 2 – 4 ммоль/кг |
| Калий | 1 – 2 ммоль/кг |
Объем должен быть увеличен в условиях гиповолемии и дегидратации. Базовыми растворами считаются 0,9% NaCl, раствор Рингера, 5% глюкоза, приготовленная на 0,9% NaCl (не на воде для инъекций).
Объем жидкости должен быть снижен на 30 – 75% от рассчитанного при перегрузке жидкостью, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности с олиго- или анурией, синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона.
5. Антидотная терапия.
Использование антидотов при отравлениях используются не очень часто. Однако, клиницисты должны знать антидоты к тем или иным ядам, так как в некоторых случаях это имеет жизненно важное значение. В таблице 3 приведены антидоты к некоторым ядовитым веществам и препаратам.
Таблица 3.
| Ядовитые вещества | Особые условия | Антидотная терапия |
| Парацетамол | Передозировка 150 мг/кг, контроль за гемостазом, МНО, функцией печени | N-ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в зонд |
| Антихолинэргические препараты, дурман, антипаркинсонические средства, мышечные релаксанты, средства для расширения зрачка | Бензодиазепины могут использоваться при возбуждении и при судорогах. Физостигмин не использовать при передозировке антидепрессантов, астме, кишечной непроходимости. | Физостигмин применяется при четком антихолинергическом синдроме. В/в медленно в течение 5 минут 20 мкг/кг (но не более 500 мкг). Повторить через 5 минут. Общая доза не больше 2 мг. |
| Бензодиазепины | При стабильности витальных функций антидотная терапия не рекомендуется (только наблюдение). Флюмазенил не используется при отравлении антидепрессантами, хлоралгидратом, или детям принимающим бензодиазепины по поводу судорожного синдрома | Флюмазенил используется при тяжелых отравлениях (коматозное состояние). В/в 10 мкг/кг в течение 1 минуты (не более 500 мкг). Общая доза не более 1 мг. |
| Бета-адреноблокаторы (атенолол, лабеталол, пропранолол) | При остановке сердца – массивные дозы адреналина. Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма. | Глюкагон используется для купирования брадикардии и гипотензии. 0,05 -0,1 мг/кг болюсно с последующей инфузией 0,1 мг/кг/час. Атропин, изопреналин и амиодарон используются в случае, если брадикардия и гипотензия персистирует после введения глюкагона. |
| Блокаторы кальциевых каналов | Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма. | Использовать глюкагон (см. выше), изопреналин, атропин, допамин в случае если гипотензия не купируется на инфузионной терапии и введении препаратов кальция. Вводить10% хлористый кальций 20 мг/кг или 10 % кальция глюконат 100 мг/кг. |
| Угарный газ | Обеспечение реанимации по ABC + 100% О2 Проверить уровень карбоксигемоглобина НвСО | Ацизол 1 мл раствора внутримышечно сразу после извлечения ребенка из очага. Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при НвСО более 40% или при персистенции симптомов после 2 часов терапии 100% кислородом |
| Цианиды | Натрия нитрат не применять при комбинации отравления угарным газом и цианидами | Натрия нитрат 3% Натрия тиосульфат 25% дозы зависят от уровня гемоглобина |
| Дигоксин | Контроль электролитов крови. Купирование гипокалиемии, гиперкалиемии (при гиперкалиемии не вводить препараты кальция, так как возможно возникновение желудочковых аритмий). Избегать введение прокаинамида, изопреналина, дизопирамида и кинидина при A-V блокаде. | Дигоксин-специфичные антитела (FAB фрагменты) применяются при дизритмиях или суправентрикулярных брадиаритмиях (при резистентности к атропину 10-20 мкг/кг), гиперкалиемии, артериальной гипотензии, A-V блокаде и отравлении дозой более 4 мг. Дозировка зависит от дозы дигоксина или 400 мг при остром отравлении. |
| Этиленгликоль, метанол | При отсутствии антидота использовать этанол (нагрузочная доза 0,6 мг/кг в течение 1 часа, затем инфузия 100 мг/кг/час) | Фомепизол (нагрузочная доза 15 мг/кг, затем 10 мг/кг поделенные на 4 введения). Показаниями к введению антидота является уровень яда в сыворотке более 20 мг/дл или высокая анионная разница и метаболический ацидоз. |
| Препараты железа | Продолжать инфузию до полного исчезновения симптомов | Дезферроксамин (в/в инфузия 5-15 мг/кг/час) |
| Изониазид | Пиридоксин (3 – 5 г) | |
| Сульфаниламиды, фенацетин, нитраты, анилиновые красители, нафталин | Определить уровень метгемоглобина, в случае концентрации более 30% начать лечение. При отсутствии эффекта антидотной терапии – гипербарическая оксигенация или заменное переливание крови. | Метиленовый синий 1% 1-2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут. Повторить дозу (максимально общая доза 7 мг/кг) в случае сохранения симптомов в течение 1 часа. |
| Наркотические анальгетики | Налоксон используется для купирования комы, обусловленной опиатами в дозе 10 мкг/кг детям в возрасте до 12 лет (в/в, в/м) | |
| Фосфорорганические вещества: пестициды | Атропин. Начальная доза 20 мкг/кг (максимально 2 мг) внутривенно. | |
| Свинец, кадмий, медь, цинк | CaNa2ЭДТА (кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата) 1,0-1,5 г/м2 0,5% раствора внутривенно капельно |
Отравления грибами. Наиболее частым грибом, приводящим к тяжелым отравлениям, является Amanita phalloides (Бледная поганка) – 95% случаев. Данный гриб содержит ингибитор РНК-полимеразы (аматотоксин), который индуцирует фульминантную гепаторенальную недостаточность. Отравления подразделяют по времени наступления симптомов от момента приема грибов. Разделяют раннее и позднее возникновение симптомов отравления. Позднее проявление симптомов отравления является высоким фактором риска возникновения летального исхода.
Ранние симптомы появляются в течение 2 часов:
· Мускариноподобные симптомы (рвота, диарея, спазматические боли в животе, миоз, брадикардия);
· Симптомы со стороны ЦНС (атаксия, боли в скелетных мышцах, галлюцинации, мидриаз, фотофобия);
· Гастроинтестинальные (диарея, рвота, рези в животе)
Поздние симптомы (начинаются через 6 часов после приема грибов) обычно означают потециально фатальный исход отравления. Боли в животе, мышцах, тошнота и рвота, тяжелая диарея, мелена быстро сменяются гепаторенальной недостаточностью и лихорадкой, судорогами, гипогликемией, энцефалопатией, коматозным состоянием и смертью.
Лабораторные исследования включают в себя определение в крови уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, коагуляционного профиля.
Лечение. Во всех случаях отравления грибами начальная помощь одинакова:
· Снизить всасывание яда (абсорбция, промывание);
· Определение вида гриба (по возможности);
· Коррекция водно-электролитных нарушений;
· Наблюдение и транспортировка в профильный стационар для возможного проведения плазмофильрации, плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа.
В случае потенциально фатального отравления грибами:
· Поддерживающая терапия (ABCD);
· Коррекция гипогликемии;
· Контроль за судорогами;
· Перевод в профильный стационар для проведения плазмофильрации, плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа.
Отравление моноксидом углерода (угарным газом). Угарный газ быстро диффундирует из легких ребенка в кровь создает прочное соединение с гемоглобином, называемое карбоксигемоглобин. Сродство угарного газа к гемоглобину больше, чем у кислорода, поэтому при данном отравлении в той и иной степени развивается гипоксемия. Транскутанная пульсоксиметрия может быть в пределах нормы, хотя уровень в крови снижен. Клиническая картина отравления состоит из различных признаков и органных нарушений. Классически повышение уровня карбоксигемоглобина приводит к:
· Увеличению глубины дыхания;
· Головная боль и повышенная утомляемость;
· Угнетение ЦНС вплоть до комы;
· Расширение капиллярного русла кожи.
Лечение:
· Выполнение протокола ABCD;
· Введение ацизола в качестве антидота;
· Кислородотерапия (100% кислород). Дыхание атмосферным воздухом снижает уровень карбоксигемоглобина вполовину через 6 часов, дыхание 100% кислородом снижает уровень карбоксигемоглобина вполовину через 1,5 часа.
· Для ускорения процесса снижения концентрации карбоксигемоглобина при тяжелых отравлениях применяется гипербарическая оксигенация;
· При тяжелых отравлениях и коме – интубация трахеи и вентиляция 100 % кислородом;
· Тяжелый ацидоз является прогностически неблагоприятным признаком исхода заболевания.
УКУСЫЗМЕЙ.
Змеиный яд – жидкость, включающая в себя различные ферменты и токсины (в зависимости от вида змеи). Протеины с ферментативной активностью, содержащиеся в змеином яде, определяют его деструктивные свойства. Протеазы, коллагеназа, гидролазы определяются в большом количестве в яде гадюки. Нейротоксины характерны для коралловых змей, кобры. Существуют специфические детали известные о некоторых энзимах змеиного яда: гиалуронидаза позволяет быстро распространяться яду в организме человека, фосфолипаза А2 играет ведущую роль в реализации гемолиза, тромбогенные энзимы приводят к тяжелому диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови. Тяжесть местных проявлений действия яда является своеобразным маркером его возможной системной токсичности.
Клиническая картина.
Местные проявления (возникают в месте укуса и в окружающих тканях):
· Отек мягких тканей;
· Появление булл;
· Эритема.
Системная токсичность:
· Артериальная гипотензия, шок;
· Гемолиз, ДВС-синдром, появление множества петехий, экхимозов.
· Парестезии и дисэстезии, развитие нейромышечного блока вплоть до остановки дыхания.
Степень отравления:
· Легкая (местный отек тканей, боль в месте укуса, отсутствуют проявления системной токсичности и имеется нормальный лабораторный контроль);
· Средняя (сильная боль в месте укуса, отек распространяется больше чем на 30 см от места укуса, имеют место признаки системной токсичности в виде тошноты, рвоты и ухудшения в лабораторных исследованиях – снижение гематокрита и тромбоцитов);
· Тяжелая (генерализованные петехии, экхимозы, артериальная гипотензия, острая почечная недостаточность, лабораторные признаки коагулопатии потребления).
Догоспитальный этап:
· Оказание помощи по протоколу ABCD при необходимости;
· Охранительный режим и иммобилизация конечности;
· Попытаться отсосать яд из места укуса в течение нескольких минут после отравления с использованием вакуумных устройств. Запрещено делать какие-либо надрезы кожи в области укуса;
· Немедленная транспортировка в стационар.
Госпитальный этап:
· Введение сыворотки. Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов, содержащих антитела к яду одной змеи или поливалентные, содержащие антитела к ядам всех трёх змей. Сыворотки выпускаются в жидком виде в ампулах, содержащих одну лечебную дозу, составляющую:
-150 АЕ для сыворотки против яда кобры
-500 АЕ для сыворотки против яда гюрзы
-250 АЕ для сыворотки против яда эфы
Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем трём ядам. С сывороткой приложены подробные инструкции по ее использованию в зависимости от вида змеи и тяжести отравления.
· Введение глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов;
· Обезболивание;
· Терапия нарушений гемостаза и синдрома ДВС;
· Также по показаниям проводят антидифтерийные и противостолбнячные мероприятия;
· Необходим осмотр хирурга для оценки состояния раны и окружающих тканей и возможного выполнения фасциотомии как при синдроме сдавления.
УТОПЛЕНИЕ
Утопление – асфиксия, возникающая вследствие полного погружения ребенка в водную среду.
Различают: истинное, сухое и синкопальное утопление.
Истинное утопление – аспирация больших количеств воды с последующими нарушениями газообмена на уровне альвеол при сохранении анатомической целостности органов дыхания. Следует различать истинное утопление в пресной и морской воде.
Сухое утопление происходит из-за возникновения острого рефлекторного спазма гортани и может стать причиной острой асфиксии без аспирации воды или аспирации ее незначительного количества.
При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути на фоне резкого периферического сосудистого спазма.
У детей, в основном, встречается истинное и сухое утопление.
Температура воды также имеет значение. Утопление также классифицируется по утоплению в воде 200С и выше, 6 – 19оС, менее 5оС.
Симптомы:
· Асфиксия;
· Развитие ишемического инсульта в течение 24 часов после перенесенной асфиксии;
· Гиперволемия в первые минуты утопления (при утоплении в пресной воде), обусловленная всасыванием воды из желудка и легких в циркуляторное русло и интерстициальное пространство;
· Гиповолемия в первые минуты после утопления (при утоплении в морской воде): переход жидкой части крови в альвеолы по градиенту концентрации;
· В дальнейшем разница между утоплением в морской и пресной воде отсутствует;
· Аспирация содержимого желудка (перенаполненный желудок);
· Гипергликемия или гипогликемия.
Респираторные эффекты:
· Быстрое развитие гипоксии и гиперкарбии, затем метаболического ацидоза;
· Аспирация жидкости приводит к нарушению соотношения вентиляция/кровоток, что усугубляет гипоксию;
· Действие воды на сурфактант приводит к ателектазированию и увеличению внутрилегочного шунтирования крови;
· Вторичные ухудшения обусловлены продолжающейся потерей сурфактанта, пневмонией, баротравмой, ОРДС, недиагностированной аспирацией инородного тела.
Сердечно-сосудистая система:
· Обычно развивается кардиогенный шок с уменьшенной сократимостью миокарда, увеличенной проницаемостью капиллярного русла, повышенным периферическим сосудистым сопротивлением.
Другие эффекты:
· Ишемический инсульт;
· Почечная недостаточность;
· Печеночная дисфункция;
· Желудочно-кишечные расстройства, включая возможность перфорации;
· ДВС- синдром;
· Отек мозга в течение 24-48 часов после утопления
· Травма во время утопления (например, ЧМТ).
Общие принципы лечения:
· Выполнение протокола ABCD;
· Внимательное обследование функций внешнего дыхания (обязательная госпитализация), при неадекватности – интубация трахеи и вентиляция легких;
· Использование высоких концентраций кислорода и положительного давления в конце выдоха;
· Контроль за сердечным ритмом (брадикардия, асистолия при утоплении в теплой воде, желудочковые тахикардии – при утоплении в холодной воде);
· Коррекция гипотермии (обогревающие одеяла, подогретые воздушно-газовые
смеси);
· Коррекция электролитных и метаболических нарушений;
· Поддержание нормальной температуры и глюкозы крови;
· Противосудорожная терапия (бензодиазепины);
· Избегать гиперволемии, гиповолемии;
· Контроль за газовым составом крови, внутричерепным давлением;
· КТ головного мозга, ЭЭГ в течение 36 часов при сохранении коматозного состояния.
ЭЛЕКТРОТРАВМА.
Электротравма – результат прохождения электрической энергии через ткани человеческого организма и превращения электрической энергии в тепловую во время данного прохождения.
Факторы тяжести повреждения:
· Сила тока;
· Сопротивление тканей (чем выше сопротивление, тем больше выделяется энергии при прохождении тока). Далее перечислены ткани организма в порядке снижения электрического сопротивления: костная, жировая, сухожилия, кожа, мышечная, кровь, сосуды, нервная.
· Тип электрического тока (переменный ток более опасен, чем постоянный в связи с возникновением апноэ и желудочковых фибрилляций);
· Путь прохождения тока (остановка сердечной деятельности и дыхания возникает тем чаще, чем ближе контакт источника тока с грудной клеткой и областью сердца).
Удар молнией отличается от контактной электротравмы высокой интенсивностью, ультракороткой продолжительностью, в связи с чем остановка сердца возникает при минимальных повреждениях тканей.
Клинические признаки:
· Тахиаритмии (включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию);
· Асистолия;
· Повреждение миокарда (тепловое повреждение, спазм коронарных артериол, миокардиальный спазм);
· Дыхательные нарушения (тетаническое сокращение диафрагмы, нарушение функций дыхательного центра);
· Травматические повреждения (тетанические сокращения скелетной мускулатуры, падения с высоты);
· Ожоги (кожи и внутренних тканей);
· Острая почечная недостаточность вследствие миоглобинурии или прямого повреждения током;
· Геморрагии и тромбозы.
Первая помощь и лечение:
· Удостовериться, что источник электрического тока не повредит спасателю;
· Выполнение протокола ABCD;
· Предупреждение последующих повреждений (удаление тлеющей одежды, иммобилизация, защита спинного мозга);
· Респираторная поддержка;
· Коррекция гиповолемии с учетом ожоговых повреждений. Потребность в инфузионной терапии у таких больных обычно больше, чем у обычных ожоговых пациентов и требует регулярного почасового мониторинга.
· Проверить внутриклеточные ферменты миокарда для определения степени повреждения сердечной мышцы. Лечение сердечной недостаточности и аритмий по обычным протоколам;
· Мониторинг возможного возникновения рабдомиолиза;
· Хирургическое удаление некротизированных тканей и фиксация костных отломков.