Существуют специальные тонометры для самоконтроля АД со встроенным в манжету фонендоскопом.
По окончании обучения пациент должен знать устройство тонометра, правила измерения АД, нормальные показатели АД, по окончании обучения пациент должен уметь измерять АД, вести дневник наблюдения.
МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА № 5.
Инструктаж пациенту по режиму дня и режиму двигательной активности
Функциональное назначение – профилактическое, лечебное
Условия выполнения – стационарные
В условиях стационара медсестре часто приходится осуществлять уход за пациентами с нарушением удовлетворения потребности «двигаться».
Такие пациенты особенно нуждаются в интенсивном сестринском уходе, так как они не могут самостоятельно удовлетворить большинство своих потребностей.
Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых ситуациях пациенту запрещает или ограничивает двигательную активность врач, который стремится предотвратить возможное ухудшение состояния больного человека в связи с чрезмерной для него физической нагрузки.
В зависимости от заболевания и состояния пациента, врач назначает ему определенный РЕЖИМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ. Обеспечить выполнение назначенного режима – задача медицинской сестры.
ВИДЫРЕЖИМОВ ДВИГАТЕЛЬНОЙ (ФИЗИЧЕСКОЙ) АКТИВНОСТИ:
1. Строгий постельный режим – пациенту категорически запрещается не только вставать, садиться, но в некоторых случаях – даже самостоятельно поворачиваться в постели.
2. Постельный режим – разрешается поворачиваться в постели, под наблюдением медицинской сестры или специалиста по лечебной физкультуре – делать специальные гимнастические упражнение. Через определенное время, с разрешения врача, - присаживаться на краю крови, опустив ноги.
3. Палатный режим – разрешается сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и недолго ходить по палате. Туалет, кормление пациента и физиологические отправления осуществляются в палате.
4. Общий режим – разрешается свободная ходьба по коридору и другим помещениям стационаре, прогулки по территории больницы. Пациент самостоятельно обслуживает себя: принимает пищу, пользуется туалетом, ванной комнатой.
ЗАПОМНИТЕ!
Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжелые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода.
В функциональные обязанности м/с приемного отделения и постовой медсестры входит ознакомление пациента с режимом дня стационара, о чем делается запись на титульном листе медицинской карты пациента.
Режим лечебного учреждения
| 7-00 | подъем |
| 7-00 – 7-30 | Измерение температуры тела |
| 7-30 -8-00 | Утренний туалет |
| 8-00 – 8-30 | Раздача лекарств |
| 8-30 – 9-30 | завтрак |
| 9-30 – 12-00 | обход врачей |
| 12-00 – 14-00 | Выполнение врачебных назначений |
| 14-00 – 14-30 | обед |
| 14-30 – 16-30 | Послеобеденный отдых |
| 16-30-17-00 | Измерение температуры |
| 17-00-17-30 | Послеобеденный чай |
| 17-30 – 19-00 | Посещение родственниками |
| 19-00 – 19-30 | Раздача лекарств |
| 19-30 – 20-00 | ужин |
| 21-30 – 22-00 | Вечерний туалет |
| 22-00 | Отход ко сну |
МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА № 6.
Оформление документации к осуществлению сестринскому процессу
Функциональное назначение - лечебное
Цель: Документирование этапов сестринского процесса
ОСНАЩЕНИЕ: документация к осуществлению сестринского процесса, ручка, термометр, тонометр, часы, шкала оценки боли, пролежней и т.д.
Вначале, используя принцип холизма, медицинская сестра описывает в документации к осуществлению сестринского процесса социальный статус пациента.
На первом этапе сестринского процесса данные сестринского обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки пациента» кратко, четко и однозначно, используя только общепринятые сокращения (см. «Документацию к осуществлению сестринского процесса»). Следует отмечать знаком «плюс» ответ «Да» или «Нет». Если проблемы нет, то нет и замечаний. При заполнении графы «Замечания» листа сестринской оценки следует помнить, что замечание не является проблемой.
После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы, приводящие к формулировке проблем. Полезно обсудить выводы с коллегами или врачом.
На втором этапе сестринского процесса, записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, т. к. это дает возможность больному лучше понять весь план ухода, а сестре – обсудить весь план ухода.
У пациента могут быть выявлены несколько проблем одновременно. Следует установить их приоритетность и последовательность разрешения с учетом степени риска для жизни и здоровья пациента.
При работе с сестринской документацией необходимо создать атмосферу открытости. Пациент имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода. Пациент также имеет право высказать свое мнение и предложить какие-либо изменения.
Документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней членов семьи.
На третьем этапе совместные планы помощи пациенту тщательно проверяются во избежание нежелательного возбуждения, страха или сомнения у пациента.
План сестринского ухода
Ф.И.О. пациента______ Петров Иван Николаевич ______________________________
Отделение________терапевтическое__________________________________
№ палаты_________№ 4_____________________________________________
| Дата | Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Сестринские вмешательства | Периодичность (кратность, частота оценки) | Конечная дата достижения цели |
| 14.10.11 | Иван Николаевич не понимает важности диетотерапии | Иван Николаевич понимает важность диетотерапии | Беседа с пациентом и членами его семьи о назначенной врачом диете | ежедневно | 16.10.11 |
Подпись сестры____Котова Е.В._____________________________________
Суть планирования заключается в определении (совместно с пациентом):
· Целей (ожидаемого результата) для каждой проблемы
· Характера и объема сестринского вмешательства, необходимого для достижения поставленных целей
· Продолжительности сестринского вмешательства
Для оценки результата сестринского ухода цели должны быть указаны в измеряемых показателях, т.е. записаны как изменение поведения пациента, его словесная реакция, конкретные изменения в динамике состояния, измерение определенных физиологических показателей.
В план ухода записываются сестринские вмешательства – перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Для описания вмешательств важно использовать конкретные термины и подробное описание действий.
Все сестринские вмешательства на четвертом этапе сестринского процесса - реализации, после выполнения записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и реакции пациента на сестринское вмешательство.
Протокол к плану ухода
Отделение_____терапевтическое №1__________________________________
Палата___№ ______________________________________________________
ФИО пациента_____Петров Иван Николаевич___________________________
Врачебный диагноз___Язва двенадцатиперстной кишки__________________
Время начала реализации плана__14 октября 2011_______________________
| Дата | Оценка | Комментарии | Подпись сестры |
| 15.10.11 | положительно | Провела беседу с женой Ивана Николаевича о характере передач продуктов | Котова Е.В. |
Итоговая оценка_________положительно_____________________________
Подпись сестры____Котова Е.В._____________________________________
Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно. Цель итоговой оценки – определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценки состояния пациента.
Если поставленная цель достигнута, делается четкая запись в плане ухода «Цель достигнута». Если не достигнута или достигнута не полностью – следует записать словесную или поведенческую реакцию пациента.
Запомните!
· Документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки
· Записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно
· Всегда записывать отклонения от нормы состояния пациента
· Расписываться четко в каждой указанной для подписи графе
· Документировать факты, а не собственное мнение
· Не использовать «туманные» термины
· Быть точной, описывать кратко
· Ежедневно сосредотачиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня
· Записывать несоблюдение пациентом предписаний врача или отказы
· Не оставлять свободные графы в документации
· Записывать только выполненные сестрой вмешательства
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики
Медицинская сестра должна постоянно наблюдать за внешним видом и состоянием больного, и при любых изменениях состояния сообщать врачу. Наблюдение за внешним видом и состоянием больного определяют: состояние сознания, положение больного, общий вид, состояние внешних покровов.
Различают 5 видов состояния сознания:
1. Состояние ясного сознания, когда больной конкретно и быстро отвечает на вопросы.
2. Состояние помраченного сознания, при котором больной отвечает правильно, но с опозданием.
3. Ступор – больной находится в состоянии оцепенения, на вопросы не отвечает или отвечает неосмысленно.
4. Сопор – патологический сон, больной находится в бессознательном состоянии, но у него сохраняются рефлексы.
5. Кома – полное подавление сознания с отсутствием рефлексов.
Кратковременная потеря сознания вследствие малокровия мозга именуется обмороком.
Различают три положения больного: активное, пассивное и вынужденное.
Общий вид больного и особенно телосложение в ряде случаев позволяют судить о состоянии его здоровья. По осанке больного; его манере держаться, можно сделать заключение о тяжести заболевания, развитии мышц, а иногда и о профессиональных привычках.
Большинство тяжелобольных или психически подавленных людей сгорблены. При внешнем осмотре определяют тип конституции (анатомо-физиологические особенности организма, полученные по наследству от родителей и во взаимодействии с внешней средой). Различают три конституционных типа: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Осмотр лица оказывает существенную помощь в диагностике различных заболеваний. При осмотре перитоните (воспалении брюшины) заостряются черты лица, западают глаза, появляется обильный пот (лицо Гиппократа). При заболевании почек лицо отечно, бледное.
У лихорадящих больных лицо приобретает выражение возбуждения: щеки красные, глаза блестящие.
НОС. Постоянное покраснение носа с развитыми мелкими сосудами наблюдается при хроническом алкоголизме. Носовое кровотечение могут быть вызваны местными причинами и общими заболеваниями (гипертоническая болезнь, болезнь крови).
При осмотре ГЛАЗ обращают внимание на состояние роговицы, конъюнктивы, зрачков. Выпячивание глаз (экзофтальм), дрожание век является признаками заболевания щитовидной железы. Окрашивание склер и конъюнктив в желтый цвет является ранним симптомом желтухи. Сужение зрачков наблюдается при отравлении морфином, опием, опухолях мозга, а расширение – при отравлениях атропином, при коме.
Обращают внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек. БЛЕДНОСТЬ кожных покровов развивается прежде всего в результате уменьшения количества крови в сосудах кожи (охлаждение, кровопотери, злокачественные опухоли). Кроме того бледность бывает у больных с отеками при болезнях почек вследствие сдавливания сосудов кожи.
ПОКРАСНЕНИЕ (ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ) может иметь различные оттенки, доходить до багрово-вишневого цвета, вследствие повышения содержания эритроцитов и гемоглобина крови. Покраснение кожи обусловливается также расширением сосудов кожи (при лихорадке), приеме сосудорасширяющих средств (нитроглицерин).
ЖЕЛТУХА возникает вследствие избыточного накопления желчных пигментов (билирубина) в крови и отложения их в кожу. Желтуху различают: механическую, паренхиматозную и гемолитическую. МЕХАНИЧЕСКАЯ возникает при нарушении оттока желчи из желчного пузыря и печени в 12-перстную кишку. Желчь задерживается в желчных ходах и печени и частично поступают в кровь, а из нее в кожу (желчекаменная болезнь, холецистит).
ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПАРЕНХИМЫпеченочных клеток (болезнь Боткина, токсические гепатиты). Желчь поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая желтуха называется паренхиматозной.
ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ желтухе наблюдается усиленный распад эритроцитов. Желтуха может быть истиной и ложной. ЛОЖНАЯ желтуха возникает при приеме каротина, пикриновой кислоты, томатного и морковного сока. Окрашивание в желтый цвет происходит только кожи. ПРИ ИСТИННОЙ желтухе в желтый цвет окрашиваются кроме кожи склеры глаз и слизистые оболочки, в крови содержание билирубина повышается, а в моче появляются желчные пигменты.
ЦИАНОЗ (СИНЮХА) различают местный и общий.
ОБЩИЙ цианоз возникает в результате недостаточного насыщения крови кислородом и избыточного накопления в ней углекислоты (заболевания легких, когда нарушается газообмен). МЕСТНЫЙ акроцианоз при нарушении кровотока в тканях. В этом случае отмечается синюшность кончика носа, ушей, пальцев рук и ног.
ВЫСЫПАНИЯ бывают разнообразного характера эритемы (крупнопятнистые, поражение кожи), крапивница (волдыри беловатого цвета, возвышающие над поверхностью кожи), крапивница (волдыри беловатого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи), розеолы (покраснение кожи в виде ограниченного воспалительного расширения капилляров). Они имеют большое значение для распознания инфекционных и аллергических заболеваний.
ОТЕКИ бывают местными и общими. МЕСТНЫЙ отек развивается при местном воспалительном процессе или вследствие местного затруднения оттока крови (артрит, фурункул, отек Квинке). ОБЩИЕ отеки наблюдаются не только на ногах, руках, лице, но и в серозных полостях. Такой массивный распространенный отек называется анасаркой. Скопление отечной жидкости в плевральной полости носит название гидроторакса, в брюшной полости – асцита, в перикарде – гидроперикарда. Небольшая отечность лица, ног именуется пастозностью.
МАНИПУЛЯЦИЯ № 7