Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное пространство между m. trapezius и m. supraspinatus сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчаточное надостное и подостное ложе сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу vasa circumflexa scapulae клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области.
1.3 Топография плечевого сустава (articulatio humeri)
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, увеличенной за счет суставной губы.
Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursa subdeltoidea с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подмышечной, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы имеется bursa m. sabscapularis; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.
Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. Укрепляющей капсулу связкой является lig. coracohumerale (истинная). Более плотные отделы суставной капсулы также отмечаются как связки (ligg. glenohumeralia) (ложные):
1) lig. glenohumerale superius – вверху;
2) lig. glenohumerale medium – изнутри;
3) lig. glenohumerale inferius – снизу.
Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: межбугоркового, подмышечного и подлопаточного.
Подмышечный заворот соответствует передненижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы.
Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, которая сообщается с полостью сустава.
Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. В указанных местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области.
Кровоснабжение: aa. circumflexae humeri posterior et anterior, дополнительно – rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим данные артерии.
Лимфоотток: от верхнемедиального отдела сустава в надключичные узлы, а от задненижнего отдела – в подмышечные лимфатические узлы.
Иннервация: nn. axillaris et suprascapularis.
1.4 Топография плеча (regio brachii)
Границы области считают (условно):
вверху – линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышцы спины,
внизу – линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости.
Латерально и медиально область разделяют на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки плечевой кости. На коже боковых поверхностей области плеча от двуглавой мышцы имеются внутренняя и наружная борозды. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих борозд может быть прощупана плечевая кость.
Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы, здесь же артерия может быть прижата к кости.
Послойная топография
Кожа сравнительно тонкая на передней и более толстая на задней поверхности.
Кожу иннервируют:
ü спереди изнутри – ветви медиального кожного нерва плеча, межреберно-плечевые нервы;
ü снаружи и сверху – ветви подмышечного нерва и его ветвь, латеральный кожный нерв плеча;
ü сзади и снизу – задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва).
В подкожной клетчатке лежит поверхностная фасция, под которой располагаются поверхностные вены: латеральная (v.cephalica) и медиальная (v.basilica) подкожные вены руки.
Собственная фасция образует влагалища для мышц и сосудисто-нервного пучка. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки: латеральная и медиальная (septum intermusculare laterale et mediale).
Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети переднего ложа плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. На протяжении средней трети плеча в переднем вместилище располагаются две мышцы: двуглавая (m. biceps brachii) и плечевая (m. brachialis), отделенные одна от другой фасциальной пластинкой. Плечелучевая мышца (m.brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости, в заднем фасциальном ложе располагается трехглавая мышца (m. triceps).
Передняя область плеча
Кожа сравнительно тонкая и подвижная. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v. cephalica и v. basilica.
V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.
V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении n. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica u n. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneus brachii medialis u n. cutaneus brachii lateralis (из n. axillaris).
Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибатели (m. coracobrachialis, mm. biceps et brachialis).
1) двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверхностное положение, имеет две головки (длинная и короткая);
2) клювовидно-плечевая мышца (m.coracobrachialis) проходит сзади и медиально от двуглавой мышцы в верхней трети плеча;
3) плечевая мышца (m.brachialis) располагается глубже двуглавой мышцы – в нижней половине плеча.
4) плечелучевая мышца (m.brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости.
Основной сосудисто-нервный пучок, представленный a. et v. brachiales, n medianus. Он проецируется по линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки (проекция подмышечной артерии), с серединой локтевого сгиба. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (sulcus bicipitalis medialis).
Между двуглавой и плечевой мышцей проходит мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus). Мышечно-кожный нерв проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча.
Проекция локтевого нерва (n. ulnaris) в верхней трети плеча совпадает с проекционной линией основного сосудисто-нервного пучка, где n. ulnaris проходит медиальнее плечевой артерии. Начиная со средней трети плеча, проекцией будет линия, соединяющая середину sulcus bicipitalis medialis и точку, расположенную между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча.
Задняя область плеча
Кожа толще, чем в передней области плеча, но достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва и лучевого нерва.
Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже.
Основной сосудисто-нервный пучок задней области плеча представлен лучевым нервом (n. radialis) и глубокой артерией плеча с двумя венами (a. et v. profunda brachii). Проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиральном канале (ориентир для оперативного доступа). Canalis spiralis образован бороздой лучевого нерва плечевой кости и трехглавой мышцей.
Лучевой нерв (n. radialis) и глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) проецируются в задней области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней третей наружной борозды плеча (sulcus bicipitalis lateralis).
В нижней трети плеча лучевой нерв проецируется на передней области плеча по sulcus bicipitalis lateralis до начала лучевой борозды в локтевой ямке.
1.5 Топография локтевой области.
Наружные ориентиры
Для ощупывания с боков хорошо доступны оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади локтевой отросток локтевой кости.
Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, на ней прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения головки лучевой кости определяются в этой ямке при пронации и супинации.
Выше головки лучевой кости можно прощупать головку плечевой кости и определить щель между костями.
Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.
При согнутом предплечье в локтевом сгибе прощупывается сухожилие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии.
В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены: в латеральном отделе – v. cephalica, в медиальном – v. basilica, в центральном – v. mediana cubiti.
Границы области:
верхняя и нижняя – горизонтальные линии, проведенные на 4см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча.
латерально и медиально – две вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, которые делят локтевую область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю (region cubiti posterior).