Кожа тонкая, малоподвижная.
В подкожной клетчатке проходят:
1) истоки вен – cephalica и basilica;
2) конечные ветви разветвления медиального нерва предплечья и латерального кожного нерва (конечная ветвь мышечно-кожного нерва);
3) ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку – удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), которая натянута между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с локтевой стороны и ладьевидной костью и костью-трапецией с лучевой стороны.
Удерживатель сгибателей имеет два листка. Между ними образуется канал запястья (canalis carpi), в котором идут
1) сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев,
2) длинного сгибателя 1 пальца,
3) срединный нерв.
Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключены в два синовиальных мешка – лучевой и локтевой. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова.
Лучевой канал запястья (canalis carpi radialis)
образован глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью-трапецией, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище.
Локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris)
находится у латеральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей.
В нем проходят кнаружи локтевые сосуды (a.v. ulnares), а кнутри от них – локтевой нерв.
Задняя область запястья (regio carpalis posterior)
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке проходят: с лучевой стороны истоки v. cephalia, с локтевой – v.basilica и ветви заднего кожного нерва предплечья (кожная ветвь лучевого нерва);
Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), натянутый между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. От него отходят перегородки к лучевой кости, вследствие чего образуется шесть костно-фиброзных каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами.
В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца;
во втором – сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья;
в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца;
в четвертом – сухожилия разгибателей пальцев и второго пальца, тыльный межкостный нерв предплечья;
в пятом – сухожилие разгибателя мизинца,
в шестом – сухожилие локтевого разгибателя запястья.
Топография синовиальных влагалищ кисти
Ладонь. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.
В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца.
Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены влагалищами не только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья.
Ладонные отделы влагалищ называют синовиальными мешками. Различают два мешка –
лучевой, содержит одно сухожилие длинного сгибателя первого пальца;
локтевой кроме двух сухожилий сгибателей мизинца содержит проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев, т.е. восемь сухожилий.
В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в канале запястья, а между ними проходит срединный нерв.
Проксимально слепые концы обоих синовиальных мешков лежат на квадратном пронаторе в клетчаточном пространстве Пирогова.
Топография фасциальных лож кисти
Ладонная поверхность
Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос.
Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, которые идут от ладонного апоневроза к коже.
Собственная фасция ладони тонкая в области thenar и hypothenar и утолщается в среднем отделе, образуя ладонный апоневроз. Апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон. Поперечные волокна в области межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия.
Вершина ладонного апоневроза проксимально соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей, в него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы.
Основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, которые направляются на пальцы.
От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) к V пястным костям. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы, формируются 3 фасциальных ложа латеральное, среднее и медиальное.
В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчатое пространство:
в ложе мышц thenara – латеральное пространство (щель тенара),
в ложе мышц hypothenara – медиальное (щель гипотенара),
в среднем ложе – среднее, состоит из двух щелей, поверхностная (подапоневротическая), глубокая (подсухожильная). Наиболее важными являются – латеральное и среднее.
Латеральное фасциальное ложе (thenar) тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки. Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от клетчаточного пространства и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой.
Латеральное ложе ограничено:
спереди и снаружи – собственной фасцией ладони;
сзади – глубокой фасцией и I пястной костью;
медиально – латеральной межмышечной перегородкой, которая прикрепляется к III пястной кости.
В латеральном ложе располагаются:
1) короткая мышца, отводящая I палец (m.abductor pollicis brevis);
2) мышца, противопоставляющая I палец (m.opponens pollicis);
3) короткий сгибатель I пальца (m.flexor pollicis brevis);
4) сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком.
Кнутри от сгибателей под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая I палец (m.adductor pollicis), она, как и межкостные мышцы, относится к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони.
Медиальный отдел латерального ложа занимает латеральное клетчаточное пространство щель тенора, ограничена:
ü медиально – латеральной межмышечной перегородкой и III пястная кость, горизонтальная часть перегородки покрывает щель тенора спереди
ü латерально – синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца;
ü сзади – передняя поверхность поперечной головки приводящей мышцей большого пальца.
В дистальном направлении щель сообщается с подкожной клетчаткой кистей. В ложе thenar проходят ветви срединного нерва и ветви лучевой артерии.
Среднее фасциальное ложе с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глубокой ладонной фасцией. Это пространство состоит из 2-х щелей: поверхностная (подапоневротическая) находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой фасцией ладони.
Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчатого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова и через комиссуральные пространства с подапоневротическим пространством.
В среднем фасциальном ложе располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев;
Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см. выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II-V пальцев достигает середины пястных костей.
В клетчатке подапоневротической щели поверхностно располагаются:
1) поверхностная ладонная дуга и ее ветви (arcus palmaris superficialis);
2) под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общих пальцевые нервы – три из них из n.medianus и один – из n.ulnaris).
В клетчатке подсухожильной щели находится три червеобразные мышцы (lumbricalis).
Под глубокой ладонной фасцией располагаются:
1) мышца приводящая I палец (m. adductor pollicis);
2) глубокие межкостные мышцы;
3) глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris);
4) глубокая ладонная артериальная дуга с ее ветвями (arcus palmaris profundus).
Медиальное фасциальное ложе (hypothenar)
Ограничено:
ü спереди и медиально собственной фасцией;
ü латерально медиальной межмышечной перегородкой;
ü сзади V пястная кость и собственная фасция, которая прикрепляется к V пястной кости.
В медиальном фасциальном ложе располагаются:
1) мышца, отводящая мизинец (m.abductor digiti minimi);
2) мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi);
3) короткий сгибатель мизинца (m.flexor digiti minimi brevis).
Клетчаточная щель hypothenar прилежит к медиальной межмышечной перегородке, она замкнутая.
В медиальном фасциальном ложерасполагаются ветви локтевых артерий и локтевого нерва, которые направляются к локтевому краю V пальца
Топография тыла кисти
Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров.
Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отекам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит поверхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладонной поверхности.
Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепится ко II и V пястным костям.
Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.
Тыльные межкостные мышцы кисти и пястные кости.
На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое.
В подкожном клетчаточном пространстве проходят:
1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки;
2) на локтевой – истоки медиальной подкожной вены руки.
Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus);
3) поверхностная ветвь лучевого нерва(r.superficialis n.radialis);
4) тыльная ветвь локтевого нерва (r.dorsalis n.ulnaris).
Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого нерва и пять из локтевого.
Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевую сторону III кольца.
Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III кольца.
Под сухожилиями разгибателей расположены:
тыльные пястные артерии (a.a.metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a.a.digitales dorsales).