Техника спинномозговой пункции

Вакцинотерапия

Лечебные вакцины (специфические антигены) применяются для терапии ряда инфекционных болезней. Такими препаратами могут быть уби­тые различными способами культуры возбудителей (гретые вакцины, спир­товые, феноловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антиге­нов, имеющихся в микробах или вирусах. В качестве вакцин могут использо­ваться отдельные антигены (Виантиген брюшнотифозных бактерий), аллер­гены (бруцеллин, токсоплазмин), анатоксины (стафилококковый, столбняч­ный). В нескольких случаях используют аутовакцины. Живые вакцины для лечебных целей не применяются.

Вакцинотерапия имеет значение при лечении ряда хронических забо­леваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз), при затянув­шемся процессе выздоровления (орнитоз, туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф и паратифы).

В основе клинического эффекта вакцинотерапии лежат три основных принципа: 1) принцип имитации - подражание естественному ходу выздо­ровления; 2) принцип специфической стимуляции, т.е. стремление усилить и ускорить этот процесс (иммуногенное действие); 3) принцип ритма, т.е. при­менение вакцины как специфического антигенного раздражителя в опреде­лённых дозах, кратности и с определёнными промежутками. Вызываемые вакциной ритмические раздражения побуждают организм к более усиленной деятельности, позволяя повысить полноту и ускорить сроки выздоровления.

Дозировка вакцины. Слишком большая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даёт необходимого эффекта, При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет аллергическая пере­стройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае приходится подбирать рабочую дозу вакцины.

Способ введения, дозировки и частота инъекций определяется леча­щим врачом в зависимости от форм заболевания, индивидуальной переноси­мости и характера реакций больного на каждое введение.

Вакцины можно вводить разными путями: подкожно, внутримышечно, внутривенно, накожно, внутрикожным безигольным струйным методом. Ре­акция может быть местной, очаговой и общей. Местные реакции развиваются в виде воспалительного процесса на месте введения вакцины, очаговые - в местах имеющегося воспалительного процесса (например, в туляремийном бубоне), а общие реакции проявляются повышением температуры, ознобом, разбитостью, болями, усиленным потоотделением.

Вакцинотерапия проводится курсами, длительность которых чаще все­го 8-14 дней. Интервалы между инъекциями определяются выраженностью по­ствакцинальной реакции. Чем сильнее эта реакция, тем длительнее интервал меж­ду повторными введениями вакцины. Дозы вакцины постепенно увеличивают, лишь при выраженной поствакцинальной реакции дозировка снижается.

Примером применения вакцинотерапии служит хронический бруцел­лез. Для проведения вакцинотерапии при бруцеллезе предложены следующие методы введения вакцины: внутривенный по Гульельмо, внутрикожный по Алисову и Демьянову, подкожный по Рагозе, внутримышечный по Пандико-ву, внутриартериальный по Отараеву и другие. В связи с тем, что внутривен­ное введение вакцины может сопровождаться развитием шоковой реакции, Г.П. Рудневым был предложен метод двухэтапной вакцинотерапии. Принцип этого метода основан на суммации специфических раздражителей. Суточная доза вакцины вводится внутривенно 2 раза с интервалом 1,5-2 ч. Этот метод позволяет вводить меньшие дозы вакцины с тем же эффектом и с меньшей поствакциальной реакцией.

Для оказания неотложной помощи в случаях развития шоковой реак­ции, приступая к внутривенной вакцинотерапии, всегда необходимо иметь наготове кислород, систему и растворы для инфузионной терапии, эфедрин, адреналин, мезатон, корглюкон, димедрол, преднизолон и др. Для лучшего специфического ответа макроорганизма одновременно с вакцинотерапией назначаются средства, повышающие неспецифическую резистентность орга­низма (плазма, гемодез, витамины, физиотерапевтические процедуры).

Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются ак­тивная фаза туберкулёза, острые инфекционные заболевания другой этиоло­гии, тяжёлые заболевания сердца, почек, печени, выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, беременность.

Применение бактериофагов. Бактериофаги являются своеобразными живыми агентами, близкими по своей природе к вирусам и паразитируют внутри бактерий. Внедряясь в бактериальные клетки и размножаясь в них, бактериофаги вызывают гибель бактерий. Это свойство используют для ле­чения и профилактики инфекционных заболеваний. Действие бактериофагов строго специфично в отношении отдельных видов и штаммов возбудителей. Особенно положительное влияние отмечено при сальмонеллезах, дизенчерии, эшерихиозах.

Препарат выпускается в жидком виде во флаконах по 50-100 мл, реже в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1,5-2 ч до приёма пищи. Для нейтрализации возможного влияния желудочного сока, за 5-10 мин перед приёмом бактериофага больному дают 25-30 мл 3 % раствора питьевой соды. Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взбалтывать. Мутный препарат не применяется.

Серотерапия

Использование иммунных сывороток (антител, иммуноглобулинов) с лечебной целью в процессе инфекционных заболеваний носит название серо­терапия. Различают сыворотки и иммуноглобулины гомологичные, получен­ные от переболевших или иммунизированных лиц и гетерологичные, полу­ченные от различных крупных животных (лошадей, ослов), иммунизирован­ных анатоксинами или микробными антигенами.

Установлено, что гомологичные сыворотки, несмотря на известную трудность их получения и нередко более низкие титры антител, а также воз­можность инфицирования через них вирусным гепатитом "В", имеют несо­мненное преимущество перед гетерологичными сыворотками, гак как при введении первых значительно уменьшается вероятность осложнений из-за меньшей чужеродности белка. Например, при некоторых инфекционных ли­хорадках как Ласса, Эбола, гемморагической лихорадке практически пока единственным методом лечения остаётся введение больным сыворотки крови переболевших этими болезнями.

В нашей стране для серотерапии выпускают три основные группы сы­вороток и гаммаглобулинов: 1) антитоксические (противостолбнячная, про­тиводифтерийная, противоботулинические, противогангренозные) сыворот­ки, а также противостафилококковый гаммаглобулин, 2) антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный) гаммаглобулины и ан­тивирусные (антирабический, противогриппозный) гаммаглобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита.

Кроме того, выпускают лечебные сыворотки против яда змей и паука каракурта. Из препаратов более широкого действия, которые можно приме­нять для лечения кори, коклюша, полиомиелита и др. производят иммуног­лобулин нормальный человеческий, полиглобулин человека, гистаглобулин.

Чаще применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрали­зуют токсин, вырабатываемый возбудителями и дозируются в международ­ных единицах (ME).

Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сы­воротки, возможно раннее применение её в достаточных дозах, метод дроб­ного введения сыворотки. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализу­ет только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту часть токсина, которая уже связана с клетками и тканями организма.

Методы и техника применения. Чаще применяют метод внутримы­шечного введения сыворотки. Внутривенный способ используется при тяжё­лых случаях, когда необходимо получить быстрый эффект. Однако внутри­венный метод нередко сопровождается развитием анафилактического шока. Перед введением больному ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразвивающимся осадком, посторонними включе­ниями в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к приме­нению не пригодны.

Перед введением сыворотку подогревают до 37 °С в тёплой воде при температуре воды 36-37 °. Конец ампулы обтирают стерильной ватой, смо­ченной спиртом и специальным ножиком (пилой) надрезают, после чего верхнюю часть ампулы вторично протирают спиртом и обламывают. Вскры­тую ампулу покрывают стерильной салфеткой.

Введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача. С целью предупреждения анафилактического шока применяется метод пробно­го введения гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов с предваритель­ной постановкой внутрикожной пробы. До введения сыворотки для выявле­ния чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба с разведённой 1:100 сывороткой, которая специально изготавливается для внутрикожной пробы и вкладывается в каждую коробку с лечебной сыворот­кой. Ампулы с разведённой 1:100 сывороткой маркируются красным, с не-разведённой - синим цветом. Разведённая сыворотка вводится в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учёт реакции прово­дят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отёка или покраснения на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отёк или покраснения достигает в диаметре 1 см и более.

При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно ОД мл неразве-дённой сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, долж­ны находиться под постоянным медицинским наблюдением в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под на­блюдением врача с особыми предосторожностями. В начале после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов вводят подкожно разведённую 1:100 сыворотку, прилагаемую к комплекту в дозах 0,5 мл, 2 мл и 5 мл с интервалами в 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки и через 30 минут, при отсутствии реакции, вводят внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки. В случа­ях положительной реакции на одну из вышеуказанных доз сыворотку вводят после повторного введения 60-90 мг преднизолона (внутривенно) и пиполь-фена 1 % 1 мл подкожно (супрастина, димедрола) или под наркозом.

Осложнения. Из возможных осложнений серотерапии следует отметить анафилактический шок, возникающий сразу же после введения сыворотки, и позд­ние осложнения (через 6-12 дней) - сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, отёком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введённой сыворотки и наличия в ней балластных белков.При появлении признаков анафилактического шока немедленно пре­кращается введение сыворотки и срочно проводится комплекс противошоко­вых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг, полиглюкин - 400 мл.При отсутствии отчётливого эффекта и при бронхоспазме вводят адре­налин 0,1-0,5 -1 мл (или норадреналин 0,2 % - 1 мл) внутривенно в растворе полиглюкина или 5 % глюкозы, реополиглюкина, раствор Рингера, сердеч­ные глюкозиды, антигистаминные препараты, повторные - стероидные пре­параты (до 300-400 мг). Каждое введение сыворотки должно быть зарегист­рировано в истории болезни с обоснованием необходимости введения, дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия инсти­тута, изготовившего его.Обо всех случаях реакций на введение сыворотки лечебное учрежде­ние обязано сообщить в Государственный институт стандартизации и кон­троля медицинских биологических препаратов имени Тарасевича и в инсти­тут-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутыли и контрольного номера ОТК на сыворотку.

Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови животных. Гаммаг-лобулины для лечения больных сибирской язвой и клещевым энцефалитом изготавливаются из крови гигперимунизированных лошадей, а для лечения лептоспироза - из крови волов. Выпускаются в ампулах или во флаконах по 5-20 мл. Правила и методика применения с лечебной целью гаммаглобулинов показаны ранее.

Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови человека. Иммуног­лобулины получают из донорской и плацентарной крови человека путём выде­ления, очищения и концентрации белковых фракций сыворотки - носителей ан­тител, главными из которых являются гаммаглобулины. Человеческий гаммаг-лобулин обеспечивает невосприимчивость на протяжении 4-5 недель. Для лече­ния больных применяются два вида имммуноглобулинов: нормальный или про-тивошревой и иммуноглобулин направленного действия.

Гаммаглобулин нормальный человеческий (противокоревой гамма-глобулин) получают из крови доноров плацентарной и абортной крови. Приме­няется для профилактики и лечения кори, вирусного гепатита А, коклюша, ме-нингококковой инфекции, полиомиелита и др. Нормальный иммуноглобулин выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл, представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую, бесцветную, иногда желтоватую жидкость.

Иммуноглобулины направленного действия готовят из крови доно­ров, специально иммунизированных против определённой инфекции. Они содержат антитела в особо повышенной концентрации (гиперимунные). Применяются в качестве специфических лечебных средств для лечения гриппа, столбняка, бешенства, клещевого энцефалита и стафилококковых инфек­ций. Выпускаются в ампулах, содержащих по 1-3 мл препарата и представ­ляют собой прозрачные растворы с лёгкой опалесценцией.

Правила лечебного применения для всех иммуноглобулинов одина­ковые. Перед использованием ампулы с препаратом выдерживаются при комнатной температуре в течение 1 ч. Вскрытие ампул производится по тща­тельной проверке и протирания спиртом. Для его забора используют шприц с иглой с широким просветом, чтобы не образовалась пена. В категорической форме запрещается переливать иммуноглобулин из ампул в другой сосуд.

Проверять индивидуальную чувствительность больного к иммуногло­булинам (гаммаглобулинам) из крови человека путём постановки внутри-кожной пробы и проводить пробную десенсибилизацию не требуется. Вся лечебная доза иммуноглобулина вводится одномоментно в верхний наруж­ный квадрат ягодичной мышцы. Введение человеческого иммуноглобулина у отдельных лиц вызывает красноту, инфильтрат, высыпания типа крапивни­цы, которые быстро проходят после применения хлористого кальция, аскор­биновой кислоты с рутином и антигистаминных препаратов (димедрола, та-вегила, пипольфена, супрастина).

Техника спинномозговой пункции

Спинномозговая пункция производится при многих заболеваниях го­ловного мозга и его оболочек, как с диагностической, так и с лечебной це­лью. Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится лёжа в положении на боку и сидя. Тяжёлых больных, во избе­жание осложнений, следует пунктировать только лёжа. При пункции в поло­жении сидя больного надо посадить так, чтобы его ноги, согнутые в колен­ных суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в поясничном отделе.

Для определения места пункции палочкой с ватой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей, которая пере­секает позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидко­сти, благодаря своей эластичности, "уходят" от иглы и она их не ранит.

Спинномозговую пункцию следует проводить строго в асептических условиях. Обработав кожу йодом, а затем спиртом, можно произвести мест­ное обезболивание 0,5-1 % раствором новокаина кожи предполагаемого мес­та прокола и межпозвоночного пространства.

Берут иглу для люмбальной пункции (длина примерно 9 см, с мандре-ном) и вкалывают непосредственно над 1V-V поясничными позвонками. Вво­дят иглу так, чтобы она была в строго сагитальной плоскости. Конец её дол­жен смотреть вверх, а тело иглы скользить по остистому отростку IV позвон­ка. В момент прохождения твёрдой мозговой оболочки ощущается характер­ное сопротивление, а затем ощущение провала, иногда хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.

При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец её упрётся в тело позвонка, в суставной отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей пра­вильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от тело­сложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и заклеивают сте­рильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 часов должен лежать на животе и сутки не вставать с по­стели. Во время пункции больной может почувствовать молниеносную боль в ноге вследствие случайного укола корешков конского хвоста. Эта боль обычно вскоре проходит.

Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследст­вие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, а иногда даже вы­текает чистая кровь. Хотя никакой опасности это кровотечение не представ­ляет, пункцию следует прекратить.

После пункции в некоторых случаях наблюдается явление менингиз-ма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда лёгкая ригидность за­тылочных мышц. Она наступает обычно на 2 день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора вследствие вытекания его через пунк-ционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня.

Противопоказания: 1) острые инфекционные заболевания (грипп, ан­гина, сепсис и т.д.); 2) резко выраженная гипертоническая болезнь и атеро­склероз; 3) свежеоболочное и мозговое кровоизлияния (по жизненным пока­заниям, с большой осторожностью); 4) опухоль задней черепной ямки (опас­ность вклинения).

Первые капли ликвора (до 1 мл) в отдельной пробирке отправляют в клиническую лабораторию для ликворологического исследования. Для бак­териологического исследования берут вторую стерильную пробирку и соби­рают жидкость в количестве 2-5 мл и отправляют в теплом виде в бактерио­логическую лабораторию, где производят микроскопию, посев ликвора на сывороточный агар и среду обогащения для выявления и идентификации возбудителя. Кроме того, в третью пробирку набирают спинномозговую жидкость в количестве 2 мл и оставляют для наблюдения за возможностью выпадения нижней фибрионной плёнки ("паутинки"), являющейся патогно-мичным симптомом туберкулёзного менингита.