В основу европейской модели SCORE положены шкалы с разноцветными «квадратами», отражающие суммарный сердечно-сосудистый риск в зависимо- сти от значения 5 факторов риска (пол, возраст, статус курения, систолическое АД, общий ХС). С помощью SCORE определяется прогнозируемый риск разви- тия смертельных исходов сердечно-сосудистых осложнений, таких, как ИМ, моз- говой инсульт и периферический атеросклероз, в ближайшие 10 лет жизни паци- ента [2, 25]. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска с использова- нием этой модели достаточно проста и доступна практически любому кардиологу и врачу общей практики. Для этого необходимо иметь под рукой шкалу SCORE, а также данные о пациенте: пол, возраст, статус курения, систолическое АД (мм рт. ст.), уровень общего ХС (ммоль/л или мг/дл). Шкала охватывает возрастной диапа- зон от 40 до 65 лет. Поскольку модель SCORE предсказывает только смертельный риск, порог высокого риска определен как превышающий 5% за 10 лет. Учет анамнестических данных, а также дополнительных ФР позволяет более точно определить значение суммарного сердечно-сосудистого риска. Это могут быть: ● наследственная предрасположенность к CCЗ ● перенесенные сердечно-сосудистые события (ИМ, мозговой инсульт, опера- ции коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика) ● наличие СД в анамнезе ● низкий уровень ХС ЛВП ● гипертриглицеридемия ● абдоминальное ожирение ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКАЛЫSCORE 1. Для оценки индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска CCЗ за 10 лет необходимо выбрать ту часть таблицы, которая соответствует полу данного пациента, его возрасту и статусу курения. 2. Внутри выбранной части таблицы находим клетку, ближайшую к индивиду- альным значениям систолического АД данного больного и уровня общего ХС. Число, указанное в клетке на пересечении этих двух параметров, и будет определять индивидуальный абсолютный риск данного пациента. 3. При наличии дополнительных ФР (о чем говорилось выше), степень риска увеличивается. 20 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 21 4. Оценка индивидуального относительного риска проводится путем сравнения абсолютного риска данного пациента с риском некурящего человека того же пола и возраста, с систолическим АД < 140/90 мм рт. ст. и уровнем общего ХС < 5 ммоль/л. 5. Шкалу можно использовать, чтобы проследить эффективность воздействия на ФР (и продемонстрировать это пациенту!). Например, суммарный сердеч- но-сосудистый риск значительно уменьшается при отказе от курения, сниже- нии уровня общего ХС, за счет коррекции АД. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых за- болеваний, 2003 года, общий сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем оп- ределенный по шкале, в таких случаях: ● если больной вскоре переходит в следующую возрастную категорию; ● у «асимптомных» пациентов с субклиническим атеросклерозом (по данным компьютерной томографии, ультрасонографии); ● у больных с отягощенным по преждевременному развитию CCЗ семейным анамнезом; ● у пациентов с низким уровнем ХС ЛВП, высокими уровнями триглицеридов, нарушением толерантности к глюкозе, повышенной концентрацией С-реак- тивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В; ● у страдающих с ожирением или ведущих малоподвижный образ жизни; ● у больных с диагностированным ССЗ. В соответствии с последними рекомендациями Европейского общества по ги- пертонии и Европейского общества кардиологов (июнь 2007 г.), к категориям паци- ентов высокого/очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся: 1) больные с САД > 180 мм рт.ст. и /или ДАД > 110 мм рт. ст.; 2) пациенты с САД > 160 мм рт.ст. и низким диастолическим АД (менее 70 мм рт. ст.); 3) при СД 2 типа; 4) с метаболическим синдромом; 5) с 3 и более ФР; 6) одним или более из перечисленных ниже субклинических органных повреж- дений: ● левожелудочковая гипертрофия (подтвержденная на ЭКГ или Эхо-КГ) ● утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии ● повышенный уровень сывороточного креатинина ● снижение клубочковой фильтрации или клиренса креатинина ● микроальбумину- или протеинурия. 7) пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым заболе- ванием. Для этой категории пациентов использование шкалы SCORE для определения суммарного сердечно-сосудистого риска нецелесообразно
3.3 УПРАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ: РОЛЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
Основой современной стратегии профилактики и лечения CCЗ считается конт- роль модифицируемых ФР. Сегодня эксперты сходятся во мнении, что борьба с ФР должна быть очень активной, обеспечивая по возможности их полное устра- нение. Это особенно важно для больных высокого сердечно-сосудистого риска. Определив степень суммарного риска, врач намечает индивидуальную тактику ве- дения пациента для коррекции ФР и снижения суммарного сердечно-сосудистого риска. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫЛЕЧЕНИЯ Вне зависимости от степени риска, начальным этапом всегда будет немедика- ментозная коррекция, то есть изменение образа жизни, отказ от вредных привы- чек, диета и повышение физической активности. В проспективных исследованиях было показано, что комплексные меры по изменению образа жизни способствуют снижению смертности от ССЗ на 40%, что сопоставимо с эффективностью медика- ментозной коррекции. В соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ к ос- новным немедикаментозным методам лечения относятся: ● Отказ от курения ● Борьба со стрессом ● Здоровое питание – антиатеросклеротическая (гипохолестериновая) диета ● Снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут ● Снижение потребления рафинированных углеводов до 30 г/сут ● Снижение потребления крепких алкогольных напитков до 20–30 г/сут для мужчин и 10–20 г/сут. для женщин либо 150 и 100 мл сухого красного вина со- ответственно ● Физическая активность – регулярные (желательно аэробные) физические на- грузки не менее 30-40 мин ежедневно [26, 42]. В 2005 году департаментом сельского хозяйства США разработана так называ- емая «новая пищевая пирамида». В ней делается акцент на повышенное потребле- ние фруктов и овощей – от 400 г до 1 кг ежедневно, злаков и богатых кальцием про- дуктов – примерно равные части; вдвое меньшее количество должны составлять белковые продукты (мясо, рыба, бобовые) и совсем малую часть (не более 5% ра- циона) – жиры, масла, рафинированные углеводы. Исследованию влияния диеты с ограничением поваренной соли на прогресси- рование АГ было посвящено международное рандомизированное исследование DASH (2001 г., США). Пациенты были разделены на две группы: а) контрольная с традиционной для США диетой и б) группа со специальной диетой: большое коли- чество овощей и фруктов, цельные зерна, орехи, рыба, мясо птицы, ограничение потребления красного мяса, сладостей, крепленых вин. В обеих группах предлага- лось ступенчатое снижение потребления поваренной соли. В контрольной группе отмечалось заметное снижение как систолического АД, так и диастолического АД при ограничении потребления соли. В группе же со специальной диетой DASH при любом виде потребления поваренной соли среднее систолическое АД было на 5,9 мм рт. ст. ниже, чем в группе контроля [27]. Суть гипохолестериновой диеты состоит в том, чтобы поступление пищевого ХС было ограничено до 200–250 мг в сутки, пищевого жира – до 30–40 г в сутки. Ре- комендуется заменить животные жиры (в том числе сливочное масло) на расти- тельные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое) и рыбий жир. Источником последнего являются жирные сорта морской рыбы (лосось, скум- брия, сардина, сельдь), содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Соблюдение гипохолестериновой диеты дает возможность снизить уровень обще- го ХС на 10–12%, ХС ЛНП – на 13–15%, триглицеридов – на 15–25%. В некоторых случаях такое понижение параметров липидного спектра позволяет избежать на- значения липидснижающих препаратов. Антиатеросклеротическая диета особенно эффективна в сочетании с аэробны- ми физическими нагрузками, которые приводят к уменьшению массы тела, пони- жению АД, снижению уровня глюкозы. К примеру, нагрузка 2–3 км в день снижает АД на 4–9 мм рт. ст. Для нормализации веса важны как тип и количество потребляемой пищи, так и степень физической активности. Дело в том, что ожирение – следствие дисба- 26 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 27 Рекомендации J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation. 2005; 112: 924–933. Снижение смертности у больных КБС, % Снижение смертности в популяции, % 35 25 20 45 50 20–30 15 15–40 Прекращение курения Физическая активность Умеренный алкоголь Комбинированные изменения (≥ 2 ФР) Рис 4. Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни пациентов с ИБС и в общей популяции ланса между поступающими и расходуемыми калориями в сторону перевеса первых. Оптимально постепенное снижение веса на 400–800 г в неделю. Сведе- ния об энерготратах человека при различных типах деятельности представлены в таблице 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Медикаментозная коррекция сводится прежде всего к воздействию на мо- дифицируемые ФР: дислипидемию, АГ, предиабет или СД. То, в каком объеме назначать эту терапию, зависит от степени суммарного сердечно-сосудистого риска. В соответствии с задачами медикаментозной коррекции используют такие груп- пы лекарственных препаратов: ● Антигипертензивные ● Гиполипидемические средства ● Антиагреганты ● Антигипергликемические препараты Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам для сниже- ния суммарного риска: ● Доказательная база с достоверным изменением твердых конечных точек ● Достижение целевых уровней при минимальном побочном действии ● Положительный или нейтральный метаболический эффект АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Согласно последним Европейским рекомендациям по артериальной гипертензии (июнь, 2007), доказано, что только 5 классов антигипертензивных средств снижают риск развития сердечно-сосуди- стых осложнений: ● Тиазидные диуретики ● Бета-адреноблокаторы ● Ингибиторы АПФ ● Антагонисты рецепторов ангиотензина II ● Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) [8].
Итак, с помощью шкалы суммарного риска с учетом основных ФР возможно прогнозирование вероятности развития смертельных сердечно-сосудистых собы- тий на ближайшие 10 лет. Применение этого метода подразумевает распределе- ние больных на несколько групп. Стратификация пациентов в различные катего- рии риска не служит альтернативой нозологическому распределению, наоборот, позволяет более детально оценить состояние больного. Определение степени сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ – первый шаг в этом направлении. Такой подход отражается не только в рекомендациях Европейского общества по гипертонии, но и в рекомендациях научного общества атеросклероза (в том чис- ле в рекомендациях ВНОК). Однако перечень групп больных, подлежащих опре- делению суммарного сердечно-сосудистого риска, не ограничивается пациентами с наличием АГ и/или гиперхолестеринемии. Ниже приводятся приоритетные груп- пы больных, подлежащие определению и стратификации суммарного сердечно- сосудистого риска [42]. 1. Пациенты с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий. 2. Асимптомные больные, имеющие повышенный риск развития CCЗ вследст- вие: А) наличия СД 2 или 1 типа с микроальбуминурией B) сочетания нескольких ФР, в том числе пациенты с метаболическим синдромом С) значительно повышенного уровня одного ФР (выраженная гиперли- пидемия, злокачественная АГ и т. д.). 3. Больные с наследственной отягощенностью (раннее начало ССЗ у родствен- ников первой линии). В зависимости от уровня суммарного сердечно-сосудистого риска пациенты распределяются на три группы: ● Категория низкого риска ● Категория умеренного риска ● Категория высокого и очень высокого риска Тактика ведения больных зависит от категории риска. Однако единого сцена- рия по тактике ведения пациентов не существует, поскольку каждая категория ри- ска является неоднородной по набору ФР и нозологий. Тем не менее есть некото- рые закономерности, соблюдение которых позволяет определить глобальную стратегию.
Категории риска
КАТЕГОРИЯ НИЗКОГО РИСКА.
К ней относятся: 1) пациенты молодого воз- раста без клинических проявлений ССЗ с одним умеренно выраженным ФР; 2) больные с отягощенным семейным анамнезом: ближайшие родственники с ранним началом ССЗ (у мужчин – < 55 лет, у женщин – < 65 лет). Как правило, основной ме- тод лечения этих пациентов – изменение образа жизни, включая соблюдение диеты, системные физические нагрузки, борьбу со стрессом и вредными привычками. Если через 6 месяцев не достигнуты целевые уровни основных ФР, решается вопрос о на- значении медикаментозной терапии. Клинический осмотр и контроль основных ФР осуществляется каждые 6 месяцев.
КАТЕГОРИЯ УМЕРЕННОГО РИСКА. К ней относятся пациенты, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но существует риск развития атеро- склероза сосудов вследствие наличия более двух ФР, даже если при оценке по шкале SCORE 10-летний риск фатальных событий менее 5%; выраженного повы- шения одного из ФР – общий ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД ≥ 180/110 мм рт. ст. У больных с наличием умеренного сердечно-сосу- дистого риска необходимо также определение дополнительных ФР. При нали- чии повышенного уровня общего ХС необходимо проведение развернутого ана- лиза липидов, включая триглицериды, ХС ЛВП и ХС ЛНП. При АГ I–II степени так- же нужно проведение инструментальных исследований для выявления пораже- ния органов-мишеней. Базовая терапия этой категории пациентов – немедика- ментозные методы лечения. При неполучении желаемых результатов (достиже- ние целевых уровней и снижение риска до низкого уровня) решается вопрос о начале медикаментозной терапии. При наличии 2 корригируемых ФР допускает- ся применение двух и более препаратов с различным механизмом действия. Клинический осмотр и контроль основных ФР осуществляется каждые 3–6 меся- цев.
КАТЕГОРИЯ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА. К группе высокого и очень высокого риска относятся: 1) больные с любыми клиническими проявлени- ями ИБС, периферического атеросклероза, атеросклероза мозговых артерий, анев- ризмой брюшного отдела аорты; 2) пациенты без клинических проявлений пере- численных заболеваний, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по шкале SCORE 10-летний смертельный риск превышает 5%; 3) больные СД 1–2 типов, осо- бенно с микроальбуминурией. Эта категория пациентов нуждается в серьезном врачебном контроле, поскольку в ближайшие несколько лет риск развития смер- тельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений оказывается достаточно высоким. Необходимо определение уровня дополнительных ФР. В от- личие от групп больных с низким и умеренным риском, этой категории наряду с из- менением образа жизни сразу назначают многокомпонентную медикаментозную терапию с возможным применением гипотензивных, липидснижающих, антиагре- гантных и антигипергликемических средств. Мониторинг лабораторных и инстру- ментальных исследований осуществляется каждые 2–3 месяца. При недостижении целевых уровней необходим индивидуальный подбор доз препаратов или добав- ление новых.
Основой современной стратегии профилактики и лечения CCЗ считается конт- роль модифицируемых ФР. Сегодня эксперты сходятся во мнении, что борьба с ФР должна быть очень активной, обеспечивая по возможности их полное устра- нение. Это особенно важно для больных высокого сердечно-сосудистого риска. Определив степень суммарного риска, врач намечает индивидуальную тактику ве- дения пациента для коррекции ФР и снижения суммарного сердечно-сосудистого риска. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫЛЕЧЕНИЯ Вне зависимости от степени риска, начальным этапом всегда будет немедика- ментозная коррекция, то есть изменение образа жизни, отказ от вредных привы- чек, диета и повышение физической активности. В проспективных исследованиях было показано, что комплексные меры по изменению образа жизни способствуют снижению смертности от ССЗ на 40%, что сопоставимо с эффективностью медика- ментозной коррекции (рис. 4). В соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ к ос- новным немедикаментозным методам лечения относятся: ● Отказ от курения ● Борьба со стрессом ● Здоровое питание – антиатеросклеротическая (гипохолестериновая) диета ● Снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут ● Снижение потребления рафинированных углеводов до 30 г/сут ● Снижение потребления крепких алкогольных напитков до 20–30 г/сут для мужчин и 10–20 г/сут. для женщин либо 150 и 100 мл сухого красного вина со- ответственно ● Физическая активность – регулярные (желательно аэробные) физические на- грузки не менее 30-40 мин ежедневно [26, 42]. В 2005 году департаментом сельского хозяйства США разработана так называ- емая «новая пищевая пирамида». В ней делается акцент на повышенное потребле- ние фруктов и овощей – от 400 г до 1 кг ежедневно, злаков и богатых кальцием про- дуктов – примерно равные части; вдвое меньшее количество должны составлять белковые продукты (мясо, рыба, бобовые) и совсем малую часть (не более 5% ра- циона) – жиры, масла, рафинированные углеводы. Исследованию влияния диеты с ограничением поваренной соли на прогресси- рование АГ было посвящено международное рандомизированное исследование DASH (2001 г., США). Пациенты были разделены на две группы: а) контрольная с традиционной для США диетой и б) группа со специальной диетой: большое коли- чество овощей и фруктов, цельные зерна, орехи, рыба, мясо птицы, ограничение потребления красного мяса, сладостей, крепленых вин. В обеих группах предлага- лось ступенчатое снижение потребления поваренной соли. В контрольной группе отмечалось заметное снижение как систолического АД, так и диастолического АД при ограничении потребления соли. В группе же со специальной диетой DASH при любом виде потребления поваренной соли среднее систолическое АД было на 5,9 мм рт. ст. ниже, чем в группе контроля [27]. Суть гипохолестериновой диеты состоит в том, чтобы поступление пищевого ХС было ограничено до 200–250 мг в сутки, пищевого жира – до 30–40 г в сутки. Ре- комендуется заменить животные жиры (в том числе сливочное масло) на расти- тельные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое) и рыбий жир. Источником последнего являются жирные сорта морской рыбы (лосось, скум- брия, сардина, сельдь), содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Соблюдение гипохолестериновой диеты дает возможность снизить уровень обще- го ХС на 10–12%, ХС ЛНП – на 13–15%, триглицеридов – на 15–25%. В некоторых случаях такое понижение параметров липидного спектра позволяет избежать на- значения липидснижающих препаратов. Антиатеросклеротическая диета особенно эффективна в сочетании с аэробны- ми физическими нагрузками, которые приводят к уменьшению массы тела, пони- жению АД, снижению уровня глюкозы. К примеру, нагрузка 2–3 км в день снижает АД на 4–9 мм рт. ст. Для нормализации веса важны как тип и количество потребляемой пищи, так и степень физической активности. Дело в том, что ожирение – следствие дисба- 26 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 27 Рекомендации J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation. 2005; 112: 924–933. Снижение смертности у больных КБС, % Снижение смертности в популяции, % 35 25 20 45 50 20–30 15 15–40 Прекращение курения Физическая активность Умеренный алкоголь Комбинированные изменения (≥ 2 ФР) Рис 4. Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни пациентов с ИБС и в общей популяции ланса между поступающими и расходуемыми калориями в сторону перевеса первых. Оптимально постепенное снижение веса на 400–800 г в неделю. Сведе- ния об энерготратах человека при различных типах деятельности представлены в таблице 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Медикаментозная коррекция сводится прежде всего к воздействию на мо- дифицируемые ФР: дислипидемию, АГ, предиабет или СД. То, в каком объеме назначать эту терапию, зависит от степени суммарного сердечно-сосудистого риска. В соответствии с задачами медикаментозной коррекции используют такие груп- пы лекарственных препаратов: ● Антигипертензивные ● Гиполипидемические средства ● Антиагреганты ● Антигипергликемические препараты Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам для сниже- ния суммарного риска: ● Доказательная база с достоверным изменением твердых конечных точек ● Достижение целевых уровней при минимальном побочном действии ● Положительный или нейтральный метаболический эффект АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Согласно последним Европейским рекомендациям по артериальной гипертензии (июнь, 2007), доказано, что только 5 классов антигипертензивных средств снижают риск развития сердечно-сосуди- стых осложнений: ● Тиазидные диуретики ● Бета-адреноблокаторы ● Ингибиторы АПФ ● Антагонисты рецепторов ангиотензина II ● Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) [8]. Альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов не относят- ся к препаратам, доказавшим способность снижать сердечно-сосудистую заболе- ваемость и летальность. Сердечно-сосудистый риск снижается пропорциально понижению АД вне зави- симости от возраста, пола, этнической принадлежности. С целью выявления преи- муществ различных гипотензивных препаратов в тех или иных случаях были про- ведены десятки крупных клинических исследований. Например, в мета-анализе с участием 68 тысяч пациентов продемонстрирова- но, что при одинаковом снижении АД антагонисты кальция по сравнению с обыч- ной терапией (диуретики и бета-блокаторы) имеют одинаковые показатели в плане снижения общей смертности и сердечно-сосудистых событий, тогда как риск раз- вития инсульта выражен в меньшей степени. В сравнительных исследованиях с участием 26 тысяч пациентов при исполь- зовании ингибиторов АПФ и антагонистов кальция выявлено, что обе группы препаратов примерно одинаково снижают сердечно-сосудистые события и смертность. Однако вероятность развития мозгового инсульта оказалась меньше на фоне приема антагонистов кальция, в то время как снижение риска развития сердечной недостаточности более выражено при длительном применении инги- биторов АПФ. В 5 крупных исследованиях изучалась эффективность новой группы препара- тов – антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА). В иследовании LIFE было по- казано, что риск ИМ одинаково снижается в группах лечения АРА и бета-блокато- рами, тогда как риск мозгового инсульта на 25% ниже в группе терапии АРА. В ис- следовании VALUE продемонстрировано, что антагонисты кальция достоверно больше снижают риск развития инфаркта миокарда, а АРА уменьшают риск сер- дечной недостаточности. Большой интерес вызывает точка зрения экспертов в оценке сравнительного эффекта ингибиторов АПФ и АРА, хотя подобные исследования малочисленны. Было выявлено, что при сердечной недостаточности и у пациентов с ИМ в анамне- зе достоверных статистических различий между двумя группами в плане развития 28 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 29 Таблица 5. Энерготраты «стандартного человека» массой 60 кг Тип деятельности Расход энергии, ккал/час Сон 50 Отдых лежа без сна 65 Чтение вслух 90 Делопроизводство 100 Домашняя работа (мытье посуды, глажение, уборка) 120–240 Работа в лаборатории сидя 110 Работа в лаборатории стоя 160–170 Спокойная ходьба 190 Быстрая ходьба 300 Бег трусцой 360 Езда на велосипеде 210–540 Плавание 180–400 Гребля 150–360 Катание на коньках 180–600 Ходьба на лыжах 420 инсульта, крупных сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности не обнаружено [28]. Суммируя результаты сравнительных исследований, можно заключить, что при одинаковом снижении уровня АД различия в плане развития сердечно-сосудистых инцидентов составляют 5–10%, что и определяет назначение той или иной группы гипотензивных препаратов. В рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 г.) сказано, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходно- го АД и сопутствующих заболеваний. В настоящее время используются две стратегии стартовой терапии АГ: моноте- рапия и низкодозовая комбинированная терапия. Последняя предусматривает под- бор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Для достижения целевого уровня АД у пациентов высокого и очень высокого ри- ска с АД > 160/100 мм рт. ст., а также пациентам с АД > 150/90 мм рт. ст. при наличии СД и хронической нефропатии следует сразу назначать полнодозовую комбиниро- ванную терапию. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов повышает приверженность больных к терапии. В соответствии с послед- ними Европейскими рекомендациями по артериальной гипертензии (июнь, 2007), рациональными признаны такие комбинации антигипертензивных препаратов [8]: ● Тиазидный диуретик + ингибитор АПФ ● Тиазидный диуретик + АРА ● Антагонист кальция + ингибитор АПФ ● Антагонист кальция + АРА ● Антагонист кальция + тиазидный диуретик ● Бета-блокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда Входившая ранее в этот перечень комбинация тиазидный диуретик + бета-бло- катор не включена в последние рекомендации из-за выраженного отрицательного метаболического эффекта (особенно при длительном приеме), в связи с чем неже- лательно использование этой комбинации у пациентов с метаболическим синдро- мом и высоким риском развития СД. Возможны и другие комбинации антигипер- тензивных препаратов, но они используются реже, и их терапевтический эффект не столь очевиден. ЛИПИДСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. К гиполипидемическим средствам с доказанной эффективностью относятся 4 класса препаратов: ● Секвестранты желчных кислот ● Производные никотиновой кислоты ● Фибраты ● Статины В настоящее время статины – наиболее широко применяемые препараты [4]. К группе статинов относятся ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и розувастатин. В 90-е гг. ХХ века были проведены первые масштабные клинические исследова- ния по изучению влияния статинов на различные «жесткие конечные точки», харак- теризующие сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, обусловленные атеросклерозом [9]. Одним из первых таких исследований было 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994 г.), включавшее 4 444 больных, в котором симваста- тин в дозе 20–40 мг в сутки назначали пациентам с доказанной ИБС и умеренным повышением уровня ХС. В результате 5-летнего непрерывного лечения общая смертность снизилась на 30%, риск сердечно-сосудистых событий – на 34% [29]. В дальнейшем проведены клинические исследования по первичной профилактике с применением статинов. В исследовании HPS (Heart Protection Study) была изучена эффективность 40 мг симвастатина у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе с АГ и СД 2 типа без проявлений ССЗ. На фоне терапии отме- чалось снижение тяжелых сосудистых осложнений на 22%, инсульта – на 24% и не- обходимость реваскуляризации (коронарная ангиопластика и АКШ) – на 17% [30]. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) изучалось влия- ние аторвастатина у больных с АГ в сочетании с умеренной гиперлипидемией. В ходе исследования было установлено, что систематический прием аторвастатина в суточной дозе 10 мг на протяжении 3,5 года приводит к снижению несмертельных случаев ИМ и смерти от ИБС на 36%, при этом отмечается снижение риска разви- тия инсульта на 27% [31]. Фибраты – производные фиброевой кислоты. Их традиционно применяют при гипертриглицеридемии. В исследовании VA-HIT продолжительностью 5 лет было продемонстрировано, что у пациентов с ИБС гемфиброзил снижает риск развития коронарных событий на 22%. В другой клинической работе (DAIS) оценивалось влияние фенофибрата на ангиографически документированные стенозы и разви- тие клинических проявлений ИБС у больных СД 2 типа в течение 2–5 лет. Оказа- лось, что в группе получавших микронизированный фенофибрат, минимальный диаметр просвета сосуда (диаметр на месте стеноза) уменьшился за период лече- ния в значительно меньшей степени, чем в группе получавших плацебо (разница 40%) [6, 28]. В некоторых случаях с целью достижения целевых уровней ХС ЛНП, триглице- ридов и ХС ЛВП необходима комбинация липидснижающих препаратов. Однако при этом важно контролировать не только эффективность, но и безопасность про- водимой терапии. За рубежом применяют такие комбинации липидснижающих препаратов: статин + ингибитор абсорбции холестерина (например, эзетимиб); ста- тин + никотиновая кислота; статин + фибрат [6]. АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ. Среди антиагрегантов широкое применение нашли два препарата: аспирин и клопидогрел. В рекомендациях международных и европейских обществ кардиологов аспирин в низких дозах обозначают как пре- парат для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В 2005 году были опубликованы результаты проспективного исследования Women’s health study, в котором с целью первичной профилактики изучалась эффективность кишечно- 30 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 31 тки на протяжении 2,8 года. Результаты исследования показали, что у пациентов с предиабетом в сочетании с другими метаболическими нарушениями риск разви- тия СД снижается на 31%, а в подгруппе больных моложе 50 лет и с ИМТ > 35 кг/м2 этот эффект достигает 50% [37]. Позитивное влияние метформина на конечные точ- ки обусловлено как снижением инсулинорезистентности, так и системными мета- болическими эффектами. Акарбоза – ингибитор альфа-глюкозидазы, фермента тонкого кишечника, уча- ствующего в переваривании углеводов. Этот препарат препятствует расщеплению поступающих с пищей сложных углеводов, что приводит к снижению постпранди- ального уровня гликемии и не сопровождается повышенной секрецией инсулина, в дальнейшем способствуя снижению массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину. Выбор акарбозы для терапии пациентов с метаболическим син- дромом, сопровождающимся нарушением толерантности к глюкозе, обусловлен особым значением, которое придается постпрандиальному уровню глюкозы плаз- мы крови в сердечно-сосудистой заболеваемости. Очевидно, снижая постпранди- альную гипергликемию и влияя на нарушенную толерантность к глюкозе, можно предотвратить развитие СД 2 типа и снизить риск ССЗ. В 2001 году завершилось одно из наиболее крупных исследований по профила- ктике СД 2 типа у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе при использо- вании акарбозы. В исследовании STOP-NIDDM лечение этим препаратом в суточ- ной дозе 300 мг в течение 3,3 года снизило относительный риск развития СД 2 ти- па на 36% и увеличило вероятность перехода нарушения толерантности к глюкозе в состояние нормальной толерантности на 35%. В этом исследовании впервые бы- л доказан превентивный эффект акарбозы в отношении ССЗ. Риск развития арте- риальной гипертонии снизился на 34%, тогда как риск любого сердечно-сосудисто- го события – на 49% [38]. Таким образом, результаты крупных проспективных исследований с примене- нием немедикаментозных и медикаментозных методов лечения препаратами с различными механизмами действия свидетельствуют, что своевременные профи- лактические меры способствуют снижению риска развития сердечно-сосудистых событий на 30–35%. Однако комплексная профилактика, направленная на сниже- ние выраженности основных ФР, может предотвратить риск развития сердечно-со- судистых событий на 80%. 33 растворимой формы аспирина у 40 тысяч женщин в постменопаузе (средний воз- раст – 54 года). Было показано достоверное снижение на 9% основных сердечно- сосудистых событий, на 17% – всех инсультов, в том числе на 24% – ишемического инсульта. По данным Hansson L. et al., у пациентов высокого риска, в том числе с АГ, длительное применение низких доз аспирина способствует снижению ИМ на 36%, всех сердечно-сосудистых событий – на 15% [28]. В отличие от аспирина, применяемый на протяжении 10 лет в медицинской пра- ктике клопидогрель – относительно новый препарат. В нескольких крупных иссле- дованиях было доказано, что клопидогрель в суточной дозе 75–300 мг у пациентов с наличием различных форм ИБС способствует снижению сердечно-сосудистых ос- ложнений в среднем на 26%. Также изучена эффективность и безопасность комби- нированного применения клопидогреля и аспирина. В последние годы ведутся де- баты по поводу преимущества между двумя антиагрегантами. В частности, в ис- следовании CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) было проведено сравнение эффективности аспирина и клопидогреля в плане пре- дотвращения сердечно-сосудистых осложнений. В целом по снижению риска раз- вития инсульта, ИМ и сердечно-сосудистой смертности препараты были сопостави- мы. В группе пациентов с дополнительными факторами риска клопидогрель на 3,8% больше повлиял на конечные точки. Однако в другом клиническом исследо- вании – CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) у пациентов с высоким сердечно-сосуди- стым риском без клинической манифестации ССЗ комбинация аспирина (75–162 мг) и клопидогреля (75 мг) не показала достоверного преимущества по сравнению с монотерапией аспирином [32-35]. АНТИГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Эти препараты традиционно применяют в эндокринологической практике для лечения больных с СД 2 типа как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной сахароснижающей терапии [14]. Однако результаты исследований, проведенных в 90-х гг. XX века, расширили показания к применению этих средств в общетерапевтической практике, в частно- сти, у пациентов с предиабетом и при наличии других ФР, например, при метабо- лическом синдроме. Антигипергликемические препараты не оказывают прямого стимулирующего действия на бета-клетки поджелудочной железы и не повышают уровень инсулина в крови, поэтому их применение не вызывает гипогликемиче- ских состояний. В исследовании UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) – одном из основ- ных проспективных исследований в эндокринологии – было продемонстрирова- но, что у больных с впервые выявленным СД 2 типа применение метформина в дозе 2500 мг в сутки на протяжении 10 лет приводит к снижению ИМ на 39%, ин- сульта – на 41% и общей смертности – на 36% по сравнению с контрольной груп- пой [36]. В 2002 году были опубликованы результаты исследования DPP, цель кото- рого состояла в снижении риска развития СД у пациентов с нарушением толерант- ности к глюкозе и ожирением. Больные получали метформин в дозе 1700 мг в су
Заключение
Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска в практической медицине мо- жет играть важную роль для выявления пациентов высокого риска сердечно-сосу- дистых осложнений, а также для первичной профилактики последних. Преимуще- ство определения суммарного сердечно-сосудистого риска – унифицированный подход к оценке состояния больного с учетом всех основных ФР, удобство разработки тактики проводимой терапии, а также улучшение контроля ее эффек- тивности. Новый метод позволяет наглядно демонстрировать пациенту преимуще- ства профилактических мероприятий, что может способствовать повышению мо- тивации к выполнению врачебных рекомендаций. Для эффективного применения метода определения суммарного сердечно-со- судистого риска необходимо выполнение следующих шагов:
● выявление основных ФР ССЗ у пациентов
● определение суммарного риска по шкале SCORE и проведение стратифика- ции риска
● разработка индивидуальной схемы, как немедикаментозного, так и медика- ментозного лечения
● оценка динамики суммарного сердечно-сосудистого риска на фоне терапии, при необходимости проведение дополнительных мер
Список литературы
1 https://www.cardioprogress.ru/
2. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Врач 2001; 7: 3–6