(для физических лиц - получателей выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации/ физических лиц - военнослужащих и гражданского персонала силовых структур и ведомств Российской Федерации)
Я, __Иванов Иван Иванович___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
| Прошу выдать мне расчетную (дебетовую) банковскую карту Банка ГПБ (АО) для зачисления выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации | ||||
| Категория карты | «МИР-Maestro Classic РЖД»* | |||
* -Карта дает право ее держателю участвовать в программе Банка ГПБ (АО) и/или третьих лиц соответствующей этому типу банковских карт (для совместных банковских карт).
Фамилия и имя латинскими буквами (как в общегражданском заграничном паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность и предназначенном для использования на территории иностранного государства, при отсутствии такового – по выбору клиента):
| Доверяю Банку ГПБ (АО) указать самостоятельно | V |
(не более 19 символов)
ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ
| Дата рождения | день месяц год 01.01.1990 | Гражданство | РФ | |||||||||||||||||||||||||||
| Место рождения | Владимирская обл., г. Александров | |||||||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета, заполняется при наличии) | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||
| ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика, заполняется при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес регистрации | Индекс: | г.Москва, ул.Тверская, д.11, кв. 507 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | Индекс: | г.Москва, ул.Тверская, д.11, кв. 507 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Место работы/ наименование учебного заведения | Московский педагогический государственный университет | |||||||||||||||||||||||||||||
| Подразделение | Должность/ Студент (учащийся) | Студент | ||||||||||||||||||||||||||||
| Домашний телефон | Служебный телефон | |||||||||||||||||||||||||||||
| Мобильный телефон | +7(903)123-44-77 | user@mail.ru | ||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт гражданина РФ (Серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)) | 1122 334455 ОВД Хамовники г. Москвы 20.01.2010г. | |||||||||||||||||||||||||||||
| Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства) | Серия Номер Выдан: Дата начала срока пребывания (проживания) Дата окончания срока пребывания (проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||
КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как держателя карты и запомните его
| Д | И | А | Г | Н | О | З |
| Банк | Клиент | ПОДПИСЬ |
Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:
(в целях соблюдения Банком ГПБ (АО) (далее – Банк) требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):
1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.
Примечание:
Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.
Определение налогового резидента США.
В соответствии с условиями Федерального закона № 173-ФЗ, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
· Физическое лицо является гражданином США;
· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);
· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».