Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости. С морфологической точки зрения на данном этапе удаляется зона распада и деминерализации. Границы полости создаются в зоне прозрачного и интактного дентина (рис. 103). Зона прозрачного дентина представляет собой участок склерозированного дентина между дном кариозной полости и пульпой зуба. Она формируется при отложении солей кальция дентинных канальцах (вплоть до полной их обтурации). Этот процесс протекает с участием живых одонтобластов. «Закупоривание» дентинных канальцев создает барьер для проникновения патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу и расценивается как защитная реакция зуба и макроорганизма в целом. В области дна кариозной полости некрэктомия проводится в пределах зоны прозрачного (склерозированного) дентина. В области стенок кариозной полости кариозный процесс протекает более активно, образование прозрачного дентина выражено меньше. Поэтому в этих участках некрэктомия проводится, как правило, в пределах интактного дентина.
Удаление кариозно измененного дентина производится либо экскаваторами, либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). При наличии в кариозной полости большого количества размягченною дентина, его удаление рекомендуется проводить острым экскаватором. Во избежание случайного вскрытия полости зуба, движения экскаватора должны быть направлены от дна к стенкам. Размер экскаватора должен соответствовать размерам полости. Использование слишком маленьких экскаваторов также повышает риск случайного вскрытия полости зуба.
Некрэктомию можно также производить шаровидными или грушевидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на малой скорости. При особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.
После удаления видимо пораженного дентина рекомендуется шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. При работе следует обращать внимание на конструктивные особенности используемых боров.
Режущие грани «стандартного» шаровидного бора заканчиваются на вершине рабочей части бора в одной точке (рис. 104, а). В результате этот участок режущими свойствами практически не обладает, эта точка является «мертвой». Поэтому такой бор эффективно работает только в боковых направлениях, и для того, чтобы обработать им дно полости, бор необходимо расположить под углом 45—50°.
Боры с активной верхушкой имеют на вершине рабочей части одну более высокую S-образную режущую грань, которая перекрывает «мертвую точку» (рис. 104, б). Такая конструкция позволяет эффективно работать этими борами по всем направлениям. Иногда для повышения режущей способности боров на их грани наносят перекрестную насечку (рис. 104, в), что добавляет борам агрессивности и обеспечивает отсутствие вибрации при препарировании.
Следует иметь в виду, что боры с активной верхушкой рабочей части и дополнительными насечками на гранях гораздо агрессивнее «стандартных», поэтому при работе с ними требуется осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления твердых тканей зуба и случайного вскрытия пульпы. Если некрэктомия выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения (продолжающийся, рецидивный кариес). При оставлении инфицированного дентина на дне кариозной полости возможна микробная инвазия в глубжележащие ткани и развитие пульпита.
Как правило, кариозно измененный дентин на дне полости легко распознается и легко удаляется. Большую трудность для врача представляют участки пораженного дентина по эмалево-дентинной границе вдоль краев полости. Эти фрагменты размягченного дентина, скрытые толстым слоем непораженной эмали, часто остаются незамеченными (рис. 105).
В некоторых случаях, особенно при «хроническом» течении кариеса, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. Такой дентин определяется тактильно: после удаления деминерализованного дентина поверхность должна быть плотной и гладкой, оставляемый пигментированный дентин должен быть очень устойчивым к удалению экскаватором, при исследовании его зондом должен быть крепитирующий звук. При пломбировании мы рекомендуем покрывать такой дентин тонким слоем стеклоиономерного цемента «Vitrebond» (ЗМ ESPE).
Особую осторожность следует соблюдать при проведении некрэктомии в глубоких полостях. В таких случаях более безопасно работать экскаваторами движениями от дна к стенкам. Дно полости рекомендуется оставлять корытообразным с учетом топографии полости зуба (рис. 106). Если из полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента.
При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебных прокладок на основе взвеси гидроксида кальция или цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженного дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина накладывается постоянная пломба.
Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, — проблема довольно сложная. Интересны в этом плане работы профессора Т.Fusayama (Япония). Он установил, что кариозно измененный дентин состоит из двух слоев.
Наружный слой — инфицированный и нежизнеспособный. Он безболезненный и нечувствительный к раздражителям, его реминерализация невозможна; коллаген в нем необратимо денатурирован. Этот слой дентина характеризуется активным течением кариозного процесса, располагается он, как правило, на стенках полости. При препарировании кариозной полости этот слой необходимо удалить.
Внутренний слой — неинфицированный, жизнеспособный, возможно, частично деминерализированный и пигментированный, но способный к реминерализации; коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. Такой дентин, как правило, находится на дне кариозной полости. Он — плотный, пигментированный. Под ним находится слой склерозированного дентина (зона прозрачного дентина). При лечении кариеса этот слой дентина сохраняют.
Однако, граница между слоями неровная, не соответствует степени изменения цвета дентина. Размягчение и изменение цвета дентина, по мнению Т. Fusayama, не является надежным критерием при проведении некрэктомии.
Для индикации слоев и определения уровня пекрэкгомии Т.Fusayama предложил препараты на основе 0,5% раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле. В отечественной литературе метод индикации необратимо измененного кариозного дентина при помощи красителей был подробно описан в 1980 году профессором М.И.Грошиковым в его монографии «Профилактика и лечение кариеса зубов».
Препараты для индикации пораженного дентина чаще всего называют кариес-маркерами (кариес-детекторами).
Методика клинического применения кариес-маркеров состоит в следующем.
Тампон, обильно пропитанный кариес-маркером, вводится в отпрепарированную и подсушенную кариозную полость на 5—10 секунд (не больше!). Затем препарат смывается струей воды. Наружный, нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, здоровый, — нет. Прокрашенные участки удаляются борами либо экскаваторами.
Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Его применение в клинике дает практическому врачу возможность быстро и достоверно проводить контроль качества проведения некрэктомии. Полное удаление пораженного, нежизнеспособного дентина позволяет снизить риск развития «постоперативной чувствительности», рецидивного кариеса, воспаления пульпы зуба. Кариес-маркеры также могут использоваться для индикации зубного налета. Мы рекомендуем практическим врачам-стоматологам использовать кариес-маркеры постоянно.
Кроме того, как показывает наш опыт, кариес-маркеры идеально подходят для учебных целей. Студенты, контролируя качество своей работы этими препаратами, более внимательно и ответственно подходят к лечению кариеса, воспринимая его как комплексную медицинскую манипуляцию.
В настоящее время на российском рынке представлены следующие препараты этой группы: «Caries Marker», VOCO (рис. 107); «Seek» и «Sable Seek», Ultradent; «Радсидент», Радуга-P и т.д.
Формирование полости.
Цель этого этапа — придание кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках. На этом этапе создаются окончательные наружные и внутренние очертания полости. Этап формирования полости выполняется фиссурными, конусовидными, пламевидными и грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с обязательным воздушно-водяным охлаждением.
Нужную форму полости получают с учетом ретенции и резистентности. Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т.д.).
Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, цементы, металлические или керамические вкладки), сформированная полость I класса должна удовлетворять ряду требований.
А. Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки. Если для пломбирования будет применяться амальгама I поколения с низким содержанием серебра, угол между дном и стенками должен быть равен 90°. При применении амальгам с улучшенными механическими характеристиками (высокомедные амальгамы II и III поколений без гамма-2-фазы), для улучшения механической ретенции пломбы стенки делаются слегка сходящимися, угол между дном и стенками - около 70°. Под вкладки полость формируется со слегка расходящимися стенками (рис. 108).
Б. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1 — 1,5 мм), даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба (см. рис. 109).
В. Очертания полости должны быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию пломбы. Наружный контур полости создается с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (рис. 110).
Г. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис. 111). При применении амальгам и вкладок это правило является обязательным.
При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование существенно отличается от техники, описанной выше.
Обычно препарирование полости под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».
А. Формирование внутренних контуров полости осуществляется с учетом физико-механических свойств и особенностей пространственной организации этих материалов. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма (см. рис. 112), при необходимости дно может делаться ступенчатым.
Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (см. рис. 113). При этом, как нами неоднократно подчеркивалось выше, вглубь полость формируется с минимальным иссечением непораженных тканей (см. рис. 114). Она имеет ступенчатое, неправильной формы дно.
Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных поражениях изолировано формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров (рис. 113, а). Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых верхних моляров формировать две отдельные полости с оставлением зоны резистентности -эмалевого гребня, идущего от переднего небного бугра к заднему щечному (рис. 113, б). Этот же принцип применяется, если на первом нижнем премоляре имеется центральный эмалевый валик между буграми (рис. 113, в).
В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзи-онного контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. В процессе препарирования эти участки необходимо «обходить». Более благоприятным вариантом является ситуация, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага этого сделать не позволяет, полость «выводится» кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного материала не тоньше 2 мм (см. рис. 115). Следует подчеркнуть, что это правило относится и к случаям, когда в качестве пломбировочного материала применяются амальгамы или вкладки.
Г. Учитывая высокие адгезивные свойства современных композитов и стеклоиономерных цементов, дополнительные условия для фиксации пломбы в полости I класса, например, ретенционные подрезки, создавать не требуется.
Д. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять и «поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается оставление истонченных, ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композитным материалом по специальной методике (см. рис. 116, а).
В то же время в некоторых клинических ситуациях, особенно при значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом (рис. 116, б).
Если же зуб пломбируется цементами, это правило не соблюдают, так как цементы - материалы менее прочные, чем ткани зуба.
Завершается формирование полости созданием скоса эмали (фальца). Этот этап очень важен, так как скос эмали позволяет значительно увеличить резистентность тканей зуба и пломбы. Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия кариозной полости, как правило, не имеет опоры и является участком, менее устойчивым к жевательному давлению. Отлом краев эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого прилегания пломбы и развитию рецидивного кариеса.
Тактика в отношении создания скоса эмали зависит от применяемого пломбировочного материала.
Рекомендации по созданию скоса при пломбировании амальгамами отличаются у разных авторов. М.И. Грошиков (1980), Е.А.Магид, Н.А.Мухин (1987), И.К.Луцкая, А.С.Аргюшкевич (2000) при пломбировании полости амальгамой рекомендуют делать скос на всю глубину эмали под углом 45°. Э.Хельвиг и соавт. (1999), Л.Баум и соавт. (2005), Е.В.Боровский (2005) скос эмали делать не рекомендуют. Тактика в отношении создания скоса в данном случае зависит от того, какая амальгама будет применяться для пломбирования. Если используются амальгамы I поколения (с низким содержанием серебра), скос эмали делается. Это объясняется тем, что такие амальгамы имеют высокий коэффициент пластической деформации («ползучесть») и, следовательно, повышенный риск маргинального облома. В этом случае коррекцию пломбы произвести гораздо проще, если скос был сделан. При использовании амальгам II (с высоким содержанием меди) и III (содержащие атомарную медь) поколений скос эмали не делается. Это связано с тем, что такие амальгамы имеют более высокую прочность, меньшую «ползучесть», риск краевого отлома у них снижен (Суржанский С.К. и соавт., 2004).
При пломбировании кариозной полости литыми металлическими вкладками (материалами, более прочными, чем эмаль) делается скос на половину толщины эмали под углом в 45°. При пломбировании кариозных полостей цементами — материалами, значительно менее прочными, чем эмаль, скос не делается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.
При применении композитов единый подход к созданию скоса эмали на жевательной поверхности пока не выработан.
Е.В.Боровский (2001) считает, что скос эмали должен создаваться в обязательном порядке по всему краю полости на половину толщины эмали. При этом возможны различные варианты скоса: прямой, вогнутый и т.д.
И.М.Макеева (1997) рекомендует делать скос на жевательных зубах менее 45°, чтобы иметь возможность наложить на этом участке более толстый и прочный слой композита.
А.Ж.Петрикас (1997) рекомендует формировать длинный скос на всей эмалевой стенке, иногда даже с вогнутостью для увеличения площади контакта адгезивного материала с тканями зуба. Длина контакта композита с эмалью должна быть не менее 1 мм.
A.В.Салова (2003) рекомендует делать скос эмали на жевательной поверхности под углом 41—45° на всю толщину эмали. В то же время она отмечает, что от создания скоса следует отказаться на участках, где скос ослабит зуб (область бугров), а также у пациентов с повышенной стираемостью тканей зуба и с бруксизмом.
B.Н.Чиликин (2004) считает, что при пломбировании композитами полостей I и II классов скос эмали делать не следует.
Ю.М.Максимовский (2005) при формировании полости под композиты рекомендует делать скос эмали под углом 45° на половину толщины эмали зуба.
А.Э.Давоян и Л.Г.Григорян (2000), не отрицая целесообразности создания скоса эмали, отмечают, что при применении адгезивных систем IV-V поколений допустимо не только отказаться от создания скоса эмали, но и оставлять над полостью нависающие края эмали, в последующем создав для них опору из композитного материала.
По мнению F.Lutz (1984), скос эмали обеспечивает дополнительную ретенцию и более плотное краевое прилегание композитной пломбы (рис. 117).
Мы в данном вопросе руководствуемся рекомендациями L.Baum и соавт. (1995): скашивание краев полости производится во всех случаях, когда в ходе реставрации предусматривается протравливание эмали.
По нашему мнению, подход к созданию скоса эмали должен быть гибким и индивидуализированным в каждой клинической ситуации. В целом мы придерживаемся взгляда, что скос эмали при пломбировании композитами полостей I и II классов делать целесообразно. При этом угол скоса может из-меняться от 10 до 40° в зависимости от распределения функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных контактов. Линия скоса, точно так же, как и граница пломбы с тканями зуба, через точки окклюзионных контактов проходить не должна. Создание скоса эмали необходимо в участках окончания фиссур, когда пломбирование полости сочетается с их инвазивной герметизацией. Следует подчеркнуть, что создание скоса эмали следует рассматривать, как составной элемент профилактического расширения полости. Скос может распространяться на всю толщину эмали (длинный скос), а может захватывать только часть ее (короткий скос) (рис. 118).
Если какая-либо стенка полости эмалью не покрыта (чаще — придесневая), скос на ней не делается. Пломбировочный материал соединяется с дентином встык.
Скос эмали создается алмазными конусовидными и пуле-видными борами или твердосплавными 10—12-гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением. Для создания скоса эмали, особенно если пломбирование полости сочетается с инвазивной герметизацией фиссур, удобно применять твердосплавные боры Fissurotomy, SS White, создающие скос эмали на жевательной поверхности в пределах 10—15° уже в процессе препарирования.
Созданием скоса эмали мы заканчиваем формирование кариозной полости.
В заключение следует отметить, что в настоящее время изменилось значение термина «угол скоса». Если раньше оп означал угол между поверхностью зуба и плоскостью скоса (рис. 119, а), то в настоящее время под этим термином понимают угол между первоначальным положением стенки полости и плоскостью скоса (рис. 119, б, в). Такой подход удобнее для практических врачей, ориентирующихся при создании скоса на конусность бора и угол ею наклона но отношению к стенке полости и на степень удаления эмали при создании скоса.
